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結直腸癌是我國常見、多發癌癥之一，近30年來其發病率年均增長3%~4%［1］，隨著發病率上升，手術后造口患者人數也在大幅增多；此外隨著我國社會步入人口老齡化及車禍、意外事故等創傷的發生率不斷增加，由此引發的傷口患者也逐年增多。造口維護與傷口的愈合過程復雜，因此需要由經驗豐富的造口傷口專科護士對患者進行專科護理，從而加速傷口愈合，減少感染風險，縮短患者住院時間，減輕患者的經濟負擔。然而，目前我國對造口傷口專科護士培訓考核模式仍以理論考試加技能操作考試的傳統考核模式為主。學員通過傳統考核方式，難以將理論知識與臨床實際有效結合，并且考核內容過于單一，不能滿足造口傷口專科護士在溝通能力、特殊情況處置應變能力等方面的新要求。客觀結構化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）是通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床綜合能力［2］；同時也是一種綜合考察其知識、技能和態度并重的臨床綜合能力評估的方法。該方法可為造口傷口專科護士培訓考核研究提供一定借鑒。目前已有運用簡化OSCE模式在專科護士培訓后考核的應用，如急診護士［3］、重癥監護室（intensivecareunit，ICU）護士［4］以及手術室護士［5］，但在造口傷口專科護士的培訓考核中還未有相關報道。開展造口傷口專科護士的培訓考核研究，對增強專科護士應對復雜多變的臨床工作的適應能力和提高傷口、造口患者的護理質量均具有重要意義。歐美等經濟發達國家的造口傷口專科護士培訓考核已經形成較為完善的體系［6］，然而我國的造口傷口專科護士培訓考核評價研究相對較少，尚處于發展階段。本文將分別介紹造口傷口專科護士培訓考核現狀和分析OSCE模式在造口傷口專科護士培訓考核中的應用前景，旨為造口傷口專科護士的培訓考核計劃制訂提供理論參考。

1國外造口傷口專科護士培訓考核現狀

1.1美國造口傷口護士培訓考核現狀。1992年美國造口傷口失禁護士協會（WoundOstomyContinenceNursesSociety，WOCNS）將造口治療師（enterostomaltherapists，ET）修改為造口傷口失禁護士（woundostomycontinencenurses，WOCN）［7］。1961年，在美國克利夫蘭診所建立了造口治療師學校［8］，這也是首個關于造口傷口專科護士培訓的機構。美國每名參加造口傷口失禁護士培訓課程的學員將得到由美國造口傷口失禁護理認證委員會（WoundOstomyandContinenceNursingCertificationBoard，WOCNCB）統一編印傷口、造口和失禁護理教材和復習考試年刊。培訓課程設置分別為傷口護理（40%）、造口護理（30%）、失禁護理（15%）和專業發展（15%）［8］。該培訓提倡以自學為主，其中脫產學習為40h左右，其中傷口護理17h、造口護理13h、失禁護理和專業發展討論分別5h；臨床實踐為3~4個月［9］。WOCN課程的理論授課者均為在造口傷口護理領域工作多年、有豐富經驗的資深持證WOCN，授課老師為4人或5人，每人1個或2個專題。授課形式多樣，包括板書、多媒體、操作示教、操作練習、分組討論、角色扮演、工作坊（Workshop）等；無論是何種授課形式，均有隨堂的考核評價環節。注重實踐能力的培養，開設多種實踐相關的課程，如：造口定位、更換造口袋、傷口清創、傷口敷料選擇、傷口減壓和文獻檢索等。在整個培訓中注重調動學員的學習積極性，強調自主學習，所有參與培訓的老師均留下聯系方式，以便學生遇到問題時能夠隨時請教。臨床實踐課中的老師均為有豐富臨床工作經驗的造口傷口失禁護士，采用一對一的帶教方式，讓學習者有充分的機會在臨床上進行實際操作，以便老師及時糾正其不當操作并進行不定期的操作技能考察［7-10］。美國造口傷口專科護士培訓考核方式為培訓結束后學員參加WOCNS網上限時統考，考核通過后統一頒發資格證［11］。達到以下要求才可以申請參加認證考試：①注冊護士并至少擁有學士學位；②5年內完成了造口傷口護士的專科培訓或學士畢業后接受了50h（每申請一門考試）的繼續教育學習（包括同等水平的學術活動）；③過去五年內積累了1500h的臨床工作經驗（在過去1年內申請的每一門考試至少需要375h的臨床工作經驗）。考核通過率為70%~90%，考核通過后，可獲得WOCN資格證，此證需每5年重新考試再注冊［12］，這就要求專科護士不斷學習、不斷提高。1.2澳大利亞造口傷口專科護士培訓考核現狀。澳大利亞的造口傷口專科護士培訓只針對已獲得學士學歷的護士。參加培訓要求有兩年相關專業的工作經驗注冊護士，同時對造口傷口的護理充滿熱情。培訓模式主要以脫產學習模式為主，共8周，理論學習2周，授課形式包括講座、研討會等，由已取得認證的造口傷口專科護士、專職教師等組織講座；剩余6周為臨床實踐，在經驗豐富的造口傷口專科護士指導下進行臨床實踐，采用一對多的形式，最多4人一組，并在實踐期間由指導老師完成專科技能的考核。培訓結束后統一參加造口傷口專科護士協會網上限時統考，考核通過后，由造口傷口失禁護理認證委員會統一認證［13］。綜上所述，國外造口傷口護士培訓考核體系較為統一和規范化。培訓中理論學習較短，和臨床實踐時間則遠遠超出了理論學習，實踐可以在原醫院實習亦可自主聯系跟隨WOCN實踐，由WOCN進行一對一或一對多的實踐學習。實習期間由WOCN不定期考察操作技能，不斷優化其專科操作能力，培訓結束后無需加試操作。培訓結束后只需報名參加網上限時統考，考察其理論知識掌握程度，考試結果經由統一評判后進行資格證認證。資格認證的要求較高，需完成相應的理論學習及臨床實踐時間方可申請參加認證考試，考試合格后統一頒發資格證。

2國內造口傷口專科護士培訓考核現狀

1993年，我國正式開展規范的造口治療師培訓，上海市派出2名由NormaGill獎學金資助的護士赴澳大利亞腸造口治療學校進修學習，日后成為我國的首批造口治療師［14］。2001年國內第一所造口治療師學校—中山醫科大學造口治療師學校由中山醫科大學腫瘤醫院、中山醫科大學護理學院、香港大學專業進修學院以及香港造口治療學會共同創辦。北京大學醫學部于2004年成立了國內第二所造口治療師學校［15］。隨著造口傷口護理的發展，造口傷口治療師學校在全國范圍內陸續成立，截止到目前為止共有8所學校。71目前，我國的造口傷口專科護士培訓是由各學校自行組織，所使用的教材由學校自行編制。培訓設置的課程包含傷口護理、造口護理、失禁護理及專科發展，課程設置各學校所占比例均不同，脫產學習2~3個月，其中臨床實踐為15~45d，其余時間為理論學習。理論授課老師包括臨床經驗豐富的造口傷口專科護士、醫生、大學老師、臨床營養師、相關產品經銷商等。實踐授課老師均是臨床上經驗豐富的造口傷口專科護士，多以“一帶二”的方式進行操作示范和指導，學習多種病例，讓學員掌握造口傷口專科護理的各項基本操作，培訓授課多采用專題講座、操作示范、護理查房等，僅少數通過操作示教和參加義診進行學習。學員只要是注冊護士、具有專科及以上學歷、有五年以上相關專科經驗均能報名參加培訓，部分學校條件甚至放寬到有3年以上臨床經驗及相關專科經驗即可，一般是由醫院選拔出合適的人員參加培訓［16-18］。培訓結束后由學校自行組織考核，考核形式包括平時學習考核、結業理論考核、結業操作考核。平時學習考核包括理論、臨床實踐出勤，以及平時作業總體情況；結業理論考試通過主觀題和客觀題來考察學員理論知識掌握情況；結業操作考試以相應專科操作技能為主，個別培訓單位還要求學員完成相應個案護理或專科護理查房，共同作為考核成績。考核通過后，由各學校自行組織認證并發放資格證書［6，8］。綜上所述，國內造口傷口專科護士培訓考核尚無統一培訓體系，沒有統一的課程設置和教材；培訓中理論學習占據絕大部分時間，臨床實踐時間較短，在培訓結束后需要同時進行理論知識和專科操作技能的考核，考核通過后由學校組織認證。以這種模式為主的培訓考核，準入門檻低，考核內容單一，有一定的局限性，并且在溝通、特殊情況處置應變等方面適應性的培訓欠缺，從而影響造口傷口專科護理服務質量。因此，造口傷口專科護士需要一個更為系統、高效的考核方案，為制訂科學、全面的培訓計劃提供依據，根據考核結果調整課程設置進而培養出能夠應對臨床復雜工作的專科護士，為患者提供優質護理服務。因此，開展造口傷口專科護士培訓考核方案的研究是重要的和必要的。

3OSCE應用現狀及其在造口傷口專科護士培訓及考核的展望

3.1OSCE的基本概念。1975年，英國的HARDEN等［19］提出了一種新的對醫學生臨床技能進行測評的模式—OSCE，并首次將OSCE引入醫學教育。OSCE是一種新的對醫學上臨床技能進行測評的模式。OSCE并不是一種具體的考核方法，實際上該考試是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當中醫院、醫學院、醫學機構或考試機構均可根據自己的教學大綱、考試大綱設計相應的考核內容與考核方法。該考試是通過模擬臨床情景來測試學生的臨床綜合能力；是一種考察學生的知識、技能和態度的客觀方法。考生通過一系列已設計好的考站進行考試，考試內容包括：評估標準化病人（standardizedpatients，SP）、在醫學模擬人上進行實際操作、采集臨床資料等、對標準化病人進行健康教育等。每站考試時長不等，從5min到20min不等［20］。由考官或標準化病人對考生進行打分。3.2OSCE應用現狀。1988年，ROSS等［21］進行了關于OSCE在臨床護理能力評價中運用的研究。研究表明OSCE是一種能夠客觀評估護理臨床能力的評價工具，可在護理領域廣泛開展。截止到2013年STEYONU-GROHO等［22］研究證實，OSCE對于專科護士的臨床溝通交流、醫療文件書寫、治療方案選擇、信息提供等18個臨床能力評估的可靠性和有效性。目前，OSCE已經廣泛運用到護理領域，但較少涉及到特殊專科，例如精神科護理教育［23］等。OSCE作為評估臨床護理能力的主要工具，它的涵蓋面十分廣泛，包括課程所有要素部分以及臨床必須技能。在美國［24］、澳大利亞［25］以及英國［26］等發達國家，OSCE因其評價護理能力的有效性已被廣泛接受。埃及護理學院將OSCE引入到重癥監護病房專科護士以及產科專科護士考核中［27］。近年來，OSCE逐漸被國內高校護理教育研究者們重視，全國大部分醫學高等院校的畢業考核均已采用以此為基礎的考核模式，一般為簡化OSCE，其中以五站式居多［28］，并且每個院校畢業考核使用的簡化OSCE形式各不相同，沒有形成統一的規范。目前，有部分研究者嘗試將OSCE運用到醫療機構新職工入職培訓的考核中［29］，但是由于人員、設施、場地、經費等因素的限制，尚未普及到全國范圍，部分地區仍然采用傳統的理論考核和操作考核模式［30］。只有極少數專科性比較強的領域作為試點使用OSCE進行培訓考核，例如急診科、ICU［3-4］等，其他專科如造口傷口、外科、精神科等大部分科室尚未對此進行研究。3.3展望。目前，造口傷口專科護士培訓考核主要包括平時課堂表現、最終理論知識及專科操作考試，由于理論及操作分開考核，無法考察專科護士理論與實際操作結合的能力、緊急情況處理能力等綜合能力。例如：多重復雜傷口處理，墜床等突發事件處理，以及與不同文化水平患者的健康教育等。導致傳統的考核較為單一，無法全面考察專科護士的綜合能力，導致造口傷口專科護士在臨床實際工作中很難根據患者個體需要提供個性化的、高質量的造口傷口專科護理。相比較傳統理論考核及操作考試方式而言，簡化OSCE考核內容更加廣泛并且能夠與臨床實踐有效結合，著重培養護士的臨床思維、解決臨床實際問題的能力及人文精神，不僅可以作為評價護士綜合能力的工具，而且通過考核的結果還可以為醫療機構提供更加具體、更有針對性的培訓方案，以培養出大批量具有臨床綜合能力的專業人才滿足社會，醫院及家庭的需求。當前，醫院及相關專科護士較少應用簡化OSCE進行培訓考核，僅有部分專科護士的培訓如ICU、急診、手術室［3-5］等采取該方式進行考核，在別的專科護士培訓后的考核中均未推廣。因此，構建針對造口傷口專科護士培訓的OSCE模式，使專科護士綜合能力考核更加清晰化，全面考察專科護士的綜合能力，以期培養出更加符合患者需要的造口傷口專科護士，從而切實提高我國造口傷口專科護理質量。

4小結

為了更好地完善、規范造口傷口專科護士的培訓、考核過程，健全相關規范，國內外相關學者做了長期和大量的研究工作，并進行了實踐。通過對造口傷口專科護士培訓國外造口護士培訓考核體系較為統一，理論學習較短，使用統一規范教材，臨床實踐時間則遠遠超出了理論學習，培訓結束后只需報名參加網上限時統考，考察其理論知識掌握程度，考試結果經由統一評判后進行資格證認證。國內造口傷口專科護士培訓考核尚無統一培訓體系，沒有統一的課程設置和教材；培訓中理論學習占據絕大部分時間，臨床實踐時間較短，在培訓結束后需要同時進行理論知識和專科操作技能的考核，考核通過后由學校組織認證，這些考核方式不能全面考察專科護士的知識、技能和態度。OSCE是通過模擬臨床情景來測試學生的臨床綜合能力，是考察臨床綜合能力的客觀工具，構建造口傷口專科護士OSCE模式有待進一步研究。

作者:李晶 蘆桂芝 單位:1.哈爾濱醫科大學護理學院 2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院