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[摘要]目的采用mini-cex提高規培護士入院評估能力。方法將2018級56名規培護士整群抽樣，采用抽簽隨機分為觀察組和對照組各28名。對照組采用常規教學方法，觀察組在此基礎上，共接受9次Mini-CEX方法下的入院評估培訓。比較觀察組內第1次和第9次的各項Mini-CEX得分，比較觀察組與對照組的3次入院評估考核成績。結果觀察組內第9次的Mini-CEX得分顯著高于第1次的得分（P<0.01）；觀察組的3次入院評估考核成績均顯著高于對照組（P<0.01）；2組規培護士入院評估考核成績重復測量方差分析結果顯示時間效應、組間效應有統計學意義（P<0.01），時間和分組的交互效應無統計學差異（P>0.05）。結論Mini-CEX對提高規培護士入院評估能力有顯著效果。

[關鍵詞]規范化培訓；護士；入院評估；Mini-CEX

重慶市從2016年起參照國家住院醫師規培模式，由經過評審認證的市級護士規范化培訓基地對新畢業的本科和大專學歷護士進行為期1~2年的護士規范化培訓（以下簡稱“規培”）。規培護士有別于實習護士，她們已經具備一定的理論知識和實踐基礎，掌握基本的護理技術操作，需要帶教者進一步引導、規范，提高規培護士崗位勝任力[1]。但由于護士規培政策落地時間尚短，針對規培護士特點實施培訓的研究還較少，常見的做法是專科理論培訓+操作培訓，靈活地運用知識、技能解決臨床護理中具體患者實際問題的針對性訓練還比較缺乏[2-3]。因此，探索規培護士培訓的新模式、新方法是當務之急。迷你臨床演練評估（MiniClinicalEvaluationExercise，Mini-CEX）由美國內科醫學會開發并推薦，用來評估住院醫師的臨床技能，同時兼具培訓和考核的功能[4]。借鑒Mini-CEX在醫療教育領域的經驗，在護理教育領域，尤其是在相對標準化的護理項目的培訓上，應用Mini-CEX已經有了一些成功探索[5-6]，但對于一些非標準化的重要護理環節，如入院評估等，利用Mini-CEX緊密結合臨床的優勢，促進規培護士掌握理論知識和臨床技能并將其有效轉化為職業能力的研究還未見報道。本研究將Mini-CEX推廣應用到入院評估這一非標準化護理環節培訓過程中，取得較好效果，現報道如下。

1研究對象

采取整群抽樣方法，將2018年度重慶市某護理規培基地（三級甲等教學醫院）錄取的56名規培護士作為研究對象，其中本科學歷26名，專科學歷30名，全部為應屆畢業生。按照學歷進行分層抽樣，采用抽簽方式隨機分配到觀察組和對照組，每組各28名，其中本科學歷各13名，大專學歷各15名。2組規培護士每組輪轉科室均含內科、外科、專科及監護室各1個科室，每個科室輪轉3個月。

2方法

2.1教師選拔及培訓。在臨床工作10年以上，具有本科及以上學歷，護師以上職稱，可申請成為規培護士帶教師資。選送以上人員參加重慶市規培師資培訓、大學臨床師資培訓以及引導式教學課程設計和行動學習工作坊等，獲得培訓合格證書或獲得教師資格證人員，經醫院臨床護理教研室審定，成為規培護士帶教老師。對教師進行除臨床護理教學的要求、方法、考核等常規培訓外，還進行入院評估的專項培訓。醫院成立由護士長和各專科護理專家組成的專家組，根據各科室患者的特點，歸納總結在各科入院評估中的常見錯誤及可能導致的護理風險。組織教師練習結構化入院評估表在各專科的正確使用，練習采集患者資料的技巧及護理病歷的規范化書寫。各科室教學小組和質控小組每月定期召開專題討論會，就患者入院評估培訓等方面的工作明確標準，總結經驗，保證評估質量和培訓質量。2.2培訓方法。2.2.1對照組采用常規教學方法，即傳統傳幫帶方法，由科室安排專人作為指導老師，帶領規培護士熟悉掌握科室的各項護理技術操作、專科護理理論和各項護理工作流程。其中在入院評估培訓方面，每月進行1次入院評估的專項培訓，2018年9月—2019年5月，共進行9次入院評估培訓。入院評估工具采用結構化的入院患者評估表，共4個大類，31個項目，其中患者基本資料包含18個項目、生活狀態包含5個項目、生理狀況包含4個項目、護理評估包含4個項目。入院患者評估表經過信效度檢驗，具有良好的信效度[7]。培訓方法為規培護士初入科時，入院評估工作由指導老師完成，規培護士床旁觀摩學習，然后逐步過渡到由規培護士完成入院評估，老師床旁檢查指導。規培學員每3個月輪轉1個科室，在出科前，進行1次入院評估的考核。至2019年5月，共完成3次入院評估考核。2.2.2觀察組采用專人帶教的方式，在培訓安排上除入院評估培訓方法與對照組不一致外，其余與對照組一致。在入院評估培訓方面，2組所用的入院評估工具、培訓頻次及考核安排均完全一致。觀察組入院評估培訓方法采用Mini-CEX方法，即每人每科室接受3次Mini-CEX入院評估培訓，2018年9月至2019年5月，共接受9次Mini-CEX方法下的入院評估培訓。Mini-CEX采用中國醫藥大學陳偉德教授修訂的中文版Mini-CEX[6]，結合我院入院評估工作內容，將Mini-CEX項目確定為：護理面談、身體檢查、健康教育、組織效能、溝通技巧、人道專業、整體評價等7個方面。除整體評價項目外，每個項目下細分為9個小條目，完成1個小條目得1分，累計積分，每個項目最高分9分。（1）護理面談：自我介紹，確認患者，正確提問及引導，適當回應等。（2）身體檢查：洗手，檢查手法正確，部位正確，順序正確，有檢點，無遺漏等。（3）健康教育：提供必要知識，有效說明或示范，語言通俗易懂，確定患者理解等。（4）組織效能：過程中有輕重緩急，時間控制，不遺漏重要信息，有效利用資源等。（5）溝通技巧：有效提問，思路清晰，眼神交流，鼓勵交流，推動技巧，適時反饋等。（6）人道專業：關心患者，尊重患者意愿，保護隱私，態度良好，確保安全，處理不適等。（7）整體評價：整體評價分數為以上6項得分之和除以6。2.2.2.1觀察組教師Mini-CEX方法培訓由2名參加了全國Mini-CEX培訓的臨床護理教研室老師擔任培訓教師，對觀察組教師進行Mini-CEX方法的理論培訓。組織現場教學演練，討論并明確入院評估過程中，Mini-CEX的評分規則及反饋要點。拍攝Mini-CEX方法的入院評估培訓標準化視頻，發給帶教老師學習，以此保證Mini-CEX評分的一致性、準確性。2.2.2.2Mini-CEX在入院評估培訓中的實施每次入院評估培訓實施時間20~30min。取得患者及家屬知情同意后，指導老師與規培學員一同站在病床旁，由規培學員按照入院患者評估表對患者進行評估，完成采集患者基本信息和病史，護理體檢，評估患者社會心理狀況及生活狀態，疼痛評估，跌倒風險評估，壓瘡風險評估及健康宣教等內容。指導老師通過直接觀察和判斷，按照Mini-CEX各項評分標準進行評分，并在學員完成入院評估后立即給予學員反饋，指出其優點及不足之處，給予明確的改進措施指導和示范。如老師觀察到，某規培學員在為慢性腎功能衰竭患者做入院評估時，采集到患者有3年外院血液透析史，但遺漏了詢問該患者血液透析相關傳染病指標以及血液透析治療模式等重要信息。在身體檢查時，遺漏了檢查患者的血液透析通路。考核老師予以在“組織效能”方面的“不遺漏重要信息”和“身體檢查”方面的“有檢點，無遺漏”此2項扣分。并現場演示針對此類患者，信息采集和身體檢查的重點，演示檢查血液透析通路的方法。并針對學員較薄弱的專科健康教育能力，結合該患者的皮膚瘙癢問題，進行針對性的健康教育。2.2.3觀察指標與評價標準2.2.3.1Mini-CEX評分每次Mini-CEX培訓后給予評分，比較觀察組內第1次和第9次的各項Mini-CEX得分。Mini-CEX采用9分三等級制，1~3分為不合格，4~6分為合格，7~9分為優秀[8]。2.2.3.2入院評估考核比較觀察組與對照組的3次入院評估考核成績。入院評估考核由科室護士長或教學組長與指導老師共同打分，以2名考核老師的入院評估結果平均分為滿分標準，規培學員的評估結果與老師之間的差異為扣分分數。如在31項評估中，學員有5項與老師的結果不一致，則扣5分，學員入院評估得分為95分。2.2.4統計學分析采用SPSS18.0處理數據，得分以X±S表示，組內自身前后對照采用配對樣本t檢驗，組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

3結果

3.1觀察組內第1次和第9次Mini-CEX得分比較觀察組內第9次的Mini-CEX各項得分均顯著。

4討論

4.1通過Mini-CEX的培訓，規培護士的入院評估能力更強。按照原國家衛計委的規定，對入院患者要進行入院評估[9]。通過評估，護士可全面了解患者的病情和一般情況，為后續護理干預提供基本資料；同時，護士還可以及時發現患者存在的安全隱患并予以處理，避免不良事件的發生[7]。但由于年輕護士專科知識不足以及缺乏技巧等原因，導致入院評估質量得不到保證[10]。對于入院評估這樣的將專科理論知識融入到解決臨床問題的重要環節，同時也是對護士能力要求較高的環節，臨床的培訓和考核均不足。護士規范化培訓是畢業后護生進入臨床獨立工作的重要過渡期，是護士綜合能力培養及完善的重要階段[1]。但目前在規培護士的培訓中，在將理論知識、操作技能與臨床具體情境和問題相結合，提高培訓和考核的針對性和實用性方面還有待提高。既往研究證實，Mini-CEX在將臨床理論知識轉化為臨床基本能力方面有得天獨厚的優勢，學員更好地將理論知識運用到了臨床的各環節中，其臨床分析問題、解決問題的能力得到了訓練和提升[4]。本研究發現，在規培學員的第9次Mini-CEX各項得分中，除了組織效能項目得分為4.96分，其余各項得分均超過5分，人道專業和健康教育項目得分超過了6分。同時，觀察組與對照組在入院評估考核成績上差異有統計學意義。顯示通過Mini-CEX的訓練，觀察組規培學員更能正確評估患者，學員的人文精神、溝通技巧、專業能力等綜合能力提升，達到了國家衛計委提出的“通過培訓，規培護士具備良好的溝通交流能力和落實責任制整體護理所需的專業照顧、病情觀察、協助治療、心理護理、健康教育、康復指導等護理服務能力”的培訓目的[11]。4.2在規培護士培訓中應用Mini-CEX可將非標。準化環節從內容上和形式上向標準化、結構化轉化，保證培訓質量目前在臨床護理教育領域，對一些相對標準化的環節，如具體的操作等，有比較成熟的培訓經驗，但對于一些非標準化的環節，如入院評估、出院指導、術前術后訪談等，這些對護士溝通技巧、人文關懷和評判性思維要求較高的環節，體現護士核心臨床能力的重要環節，相關培訓的實證研究還很不足。因此，有必要將以上這些重要護理環節納入規培護士的培訓內容。對于非標準化護理環節的培訓，借鑒本研究的經驗，一是可將非標準化環節從內容上和形式上向標準化、結構化轉化。如采用結構化的入院評估表來規范評估內容，結合標準化的Mini-CEX評估表進行評分，使非標準化的入院評估有了系統化標準化的框架，在這框架中靈活地應用教育策略[12]。通過護理評估的工具、護理查體的手段，得出正確的判斷，在提高規培護士入院評估能力的同時，促進護士溝通能力、健康教育、組織效能等綜合能力的提高。二是嚴格挑選教師并進行充分的教師培訓。國內外眾多研究均認為實施Mini-CEX的難點在于帶教老師的部分[13]。尤其是非標準化護理項目的培訓，對指導老師提出了更高的要求。以入院評估為例，在管道評估的條目下，各科對不同的管道有不同的關注重點，消化科的空腸營養管，腫瘤科的PICC管路、腎內科的腹膜透析管等，都有各自的評估重點，這就要求帶教老師必須具備相應的專業能力。因此，本研究對帶教老師的資質進行了限定，并對其進行了規范的培訓，并在培訓實施過程中對培訓效果和培訓方式持續檢討和修正，由此保證培訓質量。在本研究中，觀察組和對照組有同質化的師資選拔方式，除觀察組教師增加了Mini-CEX培訓方法外，2組教師培訓方式完全一致，但2組學員的培訓效果差異顯著。因此，在規培護士培訓中更多的采用Mini-CEX的方法，將是切實可行的方案。在將Mini-CEX推廣應用到非標準化護理環節培訓的過程中，探索制定如結構化的出院指導清單、術后訪視表等，再結合Mini-CEX方法，進行相應的出院指導培訓、術后訪視培訓等，幫助規培護士將專業理論知識快速轉化為臨床實踐能力，將是Mini-CEX在護理教育領域的深化和創新。

作者:何靜 褚玲玲 董蕾 佘兮 宋彩萍 單位:陸軍軍醫大學新橋醫院護理處