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【摘要】兒科畢業后醫學教育是兒科醫學畢業生成長為合格兒科臨床醫師的必經之路，在兒科醫師成才過程中起到關鍵作用。我國畢業后醫學教育在不斷地制度化、規范化發展并取得了顯著成效，但在具體實施過程中仍存諸多問題。筆者從國家政策、基地建設、師資建設及學員自身不同視角進行深入剖析，并針對現存問題提出對策與建議，為形成兒科人才培養的高效可持續機制提供思路。

【關鍵詞】兒科；畢業后醫學教育；住院醫師規范化培訓

根據世界醫學教育聯合會頒布的《畢業后醫學教育全球標準》，畢業后醫學教育被定義為醫生在完成基礎醫學教育以后實施的，以訓練獨立工作能力為目標的，導師指導下的教育階段。包括注冊前培訓、職業/專業培訓、?？漆t師和亞?？漆t師培訓，以及其他正規的培訓項目，在完成正規的畢業后教育以后，授予學位、證明或證書。我國將畢業后醫學教育分為住院醫師規范化培訓、?？漆t師規范化培訓等形式［1］。

1畢業后醫學教育發展的政策背景

我國畢業后醫學教育起步較晚，制度化、規范化的開展始于上世紀80年代末期。2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，要建立住院醫師規范化培訓制度。2013年，國家衛健委等7部門印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發〔2013〕56號），標志著我國探索近百年的住院醫師規范化培訓制度開始正式建立。其中，文件對住院醫師規范化培訓制度內涵、招收對象、培訓模式、培訓體系、培訓基地等作出了一系列頂層設計。2017年，國務院辦公廳印發《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》，特別提出要保障住院醫師培訓期間待遇，積極擴大全科、兒科等緊缺專業培訓規模，探索建立培訓招收計劃與臨床崗位需求緊密銜接的匹配機制等。可以看出，隨著國家政策逐步深入和開展，畢業后醫學教育事業已進入新的“改革時期”。

2兒科畢業后醫學教育存在的問題

2.1政策視角下的問題。2.1.1兒科畢業后醫學教育的支持性政策不突出。2016年5月，國家六部委聯合頒布了《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》的文件，提出培訓一批，轉崗一批，提升一批的兒科人才培養策略，《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》一文中，多次提到兒科作為緊缺專業，應加快人才培養。近年來，相關學者對不同地區兒科住培招收工作的調查結果顯示：2011—2013年貴州省兒科專業基地招生率僅為54.04%，2014年招生率有上升趨勢但僅為61.79%［2］；2011—2015年浙江省兒科住培招生人數逐年增加，但較其他專業招生數量仍然較少［3］；2010—2012年上海市兒科招錄率不足80%，低于大部分專業招錄率［4］。各地區、各基地之間招錄情況不盡相同，但總體情況來看兒科招生人數較少、兒科專業基地招生率不達標等問題較為突出。究其原因，一是在醫教協同背景下，部分醫學院校在2016年及2017年相繼恢復兒科本科專業的招生，畢業生于2021—2022年后才能相繼報名參加住培；二是在住培招錄過程中，由于各個專業之間供需數據不清晰，招生規模確定方式不科學，導致各臨床醫學專業住培學員招生數量不均衡，一些專業超出培訓規模招生，招錄率高達119.67%［5］；而兒科、全科等專業基地招錄率不達標現象普遍存在；三是在學員待遇與就業單位待遇方面，缺少激勵政策或政策未能得到充分落實［6］。當前，部分省市在住培招錄過程中，對兒科專業的待遇給予了地方性的支持政策，例如北京市，給予兒科住培學員1.2萬/（人•年）的額外補助，且明確要求兌現到學員個人，對兒科學員是明顯的傾斜性支持政策，但政策力度有限，且各省市之間政策不平衡，部分省市尚未設立此類政策。另一方面，學員結束培訓回到原單位，特別是綜合性醫院的兒科，其在兒科工作的待遇水平與其他專業間仍存在差距。2.1.2研究生并軌培養模式優勢不突出。目前，臨床醫學專業的碩士研究生、“5+3”長學制研究生與住培并軌培養是我國人才培養的新模式，不失為醫教協同政策下培養臨床專業型人才的良好模式，更是加快兒科人才培養的一種有效方式。但該模式下如何確定培養目標，如何平衡學生的臨床培養與科研培養是亟待解決的問題。學生抱怨既要臨床輪轉和臨床考核、又要完成課程學習、導師課題研究及畢業論文撰寫，壓力過大，而導師則抱怨招來的學生長期在臨床輪轉，有的需要到外院基地輪轉，根本見不到學生。目前在研究生復試過程中，已經出現了學生要選擇專業型碩士，而導師要選擇科研型碩士的矛盾。而并軌培養的研究生，其學生身份與住培學員身份不同，其待遇的來源和水平與住培學員不同，也使學生思想不穩定。該培養模式導致專碩研究生在導師指導下進行科研訓練的時間受到限制［7］，盡管學員在培訓期間能夠發表科研類論文［8］，但臨床與科研能力發展不均衡，科研能力較薄弱［9］。中山大學等研究顯示，較多學生認為為獲得學位證書而，不能滿足科研訓練的要求，自身科研能力并沒有得到很好的提高［10］；且臨床輪轉任務繁重，學習科研時間緊張。而另一方面，本科畢業選擇直接參加住培的學員，在同等學力申請碩士學位的道路上則更加艱辛。其所在基地是否為醫學院附屬醫院、是否有學位授予權，以及專業導師的選擇、住培期間課程學習、課題研究、畢業論文的完成等比較于并軌培養的研究生都有更多的困難［11］。因而，本科生在住培期間同時獲得碩士學位的寥寥無幾。2.1.3信息化平臺建設不統一。我國畢業后醫學教育信息化平臺建設處于發展待完善時期，國家層面的管理系統、培訓系統、評估系統；以及基地層面的招錄系統、考核系統、經費使用系統等均缺乏統一完整的互聯互通、高效運行的信息化管理平臺［12］。兒科作為一個獨立的畢業后醫學教育專業，其在全國范圍內，招生需求、基地分布、基地招生規模、學員培訓期間的管理、考試考核的統一、學員結業后的去向、用人單位的評價、與?？漆t師培訓的對接、以及更長期的評價與繼續教育的對接等等［13］，都缺少統一的信息化平臺。2.2基地建設視角下的問題。2.2.1組織管理體系建設仍不夠健全基地管理。體系較為突出的問題包括管理構架不健全、各構架層級職責不明確、各層級職責缺乏專門人員負責。培訓基地、專業基地、輪轉科室沒有專職管理人員數量要求，沒有行政部門認可的崗位設置，多數管理人員來自于臨床醫師，常常管理、教學同時兼顧。對于兒科人員緊缺專業來說，專職管理人員不足問題尤為突出［14］。其次，管理制度不完善，各基地依據各省市管理辦法的同時、缺少成體系的相關配套制度，例如培訓基地各崗位職責、出科考核工作細則、人事管理辦法實施細則等。2.2.2教學資源及教學設施不充分在多次兒科基地評估過程中，專業設置不全、師資力量不足是最為突出的問題。對于兒科基地的床位數量設置、亞專業設置、亞專業所需匹配的師資團隊設置，在兒科培訓基地標準的制定過程中一直存在爭議。一方面是存在兒童專科醫院與綜合醫院兒科這兩種存在形式的差異，另一方面也存在國內不同地區之間、不同級別醫院之間兒科床位及專業設置差別較大的原因［15］。國家住培制度建立的根本目的就是要使培訓質量同質化，因而具有足夠床位和亞專業設置是滿足培訓質量需要的必要條件。床位數、亞專業設置、師資力量三者其實是高度統一的，目前部分兒科基地還不能完全達到基地標準的要求。我國兒科專業基地遍布全國31個省、自治區和直轄市，共設有兒科專業基地327個：包括13家?？苾和t院，以及314家綜合醫院或婦幼醫院兒科［16］。兒童?？漆t院與綜合醫院兒科，教學醫院與非教學醫院的專業基地，教學資源存在較大差異，部分基地病種數量不足、亞專業不全面，導致臨床教學資源不充分［17］；在教學硬件設施方面，也尚有欠缺。部分兒科專業基地缺少配套設施完善的臨床技能培訓中心，無法充分滿足基地開展技能訓練、模擬操作等培訓；教學設備不充足，例如教室面積有限、多媒體設備陳舊、適合兒科教學使用的模擬教具品種少等問題也較為普遍［18］。2.3師資建設視角下的問題。2.3.1臨床帶教時間不充分。教學時間是保證教學質量的條件之一。臨床帶教老師往往缺少專門的帶教時間，首先要完成繁重的臨床工作任務，再擠出時間教學；或者在完成教學任務后，要加班去完成臨床診療任務，這一現象在人員緊缺的兒科更為普遍。臨床帶教老師要同時肩負主治醫師、二線值班醫師、會診醫師等多種角色。缺少充分的教學時間，則教學任務不能充分落實，教學目標不能充分實現。2.3.2帶教標準不統一。臨床帶教老師的規范程度直接影響到學員培訓質量。對于師資帶教的標準特別是在教學形式及教學內容的標準難以統一［19］。目前，兒科培訓細則明確了輪轉科室時間要求，收治病種和數量要求。但對于某一病種或某一類疾病的具體認識則缺少細化的標準，師資帶教過程中，則很難統一教學標準。例如學員在輪轉呼吸科中，就?？撇轶w、診療思維、影像讀片、檢驗檢查分析報告等應掌握到何種程度？就肺炎這一疾病，在診斷與鑒別診斷、診療計劃方面，在住院醫師規范化培訓階段應該掌握到何種程度，都缺少相應的細化標準。因而也很難達到在不同基地培訓的同質化要求。2.4學員自身視角下的問題。2.4.1基礎知識及基本能力欠缺。不論是本科畢業進入住培，還是專業學位研究生并軌培養的學生，普遍存在兒科基礎知識薄弱和基本能力欠缺的問題［20］。以本科臨床醫學專業為例，兒科學理論授課及見習共計92學時，實習期間臨床輪轉4周，這短暫的實習時間，還常常被備戰考研所占用。部分院校的臨床實習階段疏于監管，教與學均存在問題［21］。參加住培后，學生直接進入臨床擔任住院醫師角色，就需要獨立問診、查體、書寫病歷、做出醫囑，這對新住院醫師來說是巨大的挑戰，也是常常被帶教老師詬病的問題。兒科住培過程中要有相當多的時間，課程設置和技能培訓需要補足本科教育期間的欠缺。2.4.2適應能力相對較差。部分學員對于住培的要求認識不足，對于從學生身份轉變醫生身份沒有足夠的思想準備，導致在進入住培初期出現壓力大，難以適應的問題，甚至部分學員因為心理及身體原因不得不暫停或終止學習［22］。2.4.3主動學習意識不足部分學員的主動學習意識不夠。聽得多，問的少；執行多，思考少。教學基地均安排各種形式的教學，如教學查房、小講課、病例討論、夜巡診等，但學員缺勤現象普遍存在。一方面是學員主觀意識上的問題，另一方面缺少對學員的監管及退出機制。培訓基地普遍存在對學員的評估機制，但其評估結果沒有形成對學員的約束機制。例如學員執業醫師資格考試不通過的情況下，仍然要繼續完成培訓［23］。

3兒科畢業后醫學教育問題的對策探討

3.1兒科在校教育與畢業后教育有效銜接。當前，在醫教協同大背景下，部分醫學院校已恢復或者增設兒科學本科專業設置，以獨立代碼招生。兒科專業本科畢業與兒科住院醫師規范化培訓、兒科專科醫師培訓如何有效銜接，兒科專業本科畢業與臨床醫學專業本科畢業進入住培是否差異化培訓等問題，都需要醫療與教育等行政部門做好頂層設計。專業學位研究生并軌培養與住培學員取得同等學歷碩士學位的雙向并軌制度需要盡快完善，兩者間在學位授予、待遇等政策上應進一步趨同［11］。.2加強兒科住院醫師規范化培訓基地建設。兒科住院醫師規范化培訓基地的建設實質上就是兒科診療服務能力的建設。同質化的醫師培訓，首先需要同質化的基地建設。因此，加強兒科培訓基地建設，在床位設置、專業設置、師資隊伍建設方面的要求，不僅是兒科培訓基地的標準設定，更應該是兒科專業發展建設的契機［24］。因此，在兒科培訓基地建設上，應給予更多政策支持，且應結合評價體系，使相關政策得以真正落地實施。培訓基地也要加強自身建設，在基地制度建設、師資教學績效與激勵措施制度、學員評價機制等方面，還需要進一步完善，使教與學都能在更加自覺、主動、積極的狀態下相互促進［25］。3.3加強和落實兒科畢業后醫學教育在招錄、培訓待遇等方面的政策支持。兒科住培招錄的政策支持應多管齊下。一是通過改善兒科醫師工作現況，提高待遇以增強職業吸引力，保證兒科醫師隊伍的穩定，二是通過提高兒科住培階段待遇，職業榮譽感使更多學生愿意選擇進入兒科住院醫師規范化培訓［26］，三是要進一步明確兒科專業以及其他各住培專業的供需現狀，使住培招錄更具有科學性、導向性，避免學員簡單化、盲目性選擇，以期最終達到各專業人才培養及需求之間的平衡。

4結語

雖然我國畢業后醫學教育起步較晚，但從中央到地方對兒科畢業后醫學教育都高度重視。目前，我國已經初步建立了兒科住院醫師規范化培訓制度，并在不斷完善過程中。兒科作為緊缺專業，在畢業后醫學教育制度落實過程中還存在諸多問題，既需要從政策層面給予更多傾斜與支持，也需要所有兒科基地加強自身建設，強化培訓質量，最終形成兒科人才培養的高效可持續機制。

作者:王愛華 焦莉平 李 哲 王天有 單位:國家兒童醫學中心