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【關鍵詞】骨筋膜室綜合征

骨筋膜室綜合征是創傷骨科領域中最嚴重的并發癥之一，對患者和醫生都構成嚴重的威脅，一旦發生并延誤診治將造成災難性后果，這在某種意義上說骨筋膜室綜合征比骨折本身的醫療風險更大。因此，作為一名創傷骨科醫生要對其有足夠的重視。

1及時有效的治療

骨筋膜室綜合征唯一的防治手段就是在其加重之前、在肌肉發生缺血性改變尚可逆轉之前即給予有效的減壓治療［1］。一旦發生嚴重缺血持續超過6h即無逆轉可能，此時無論采取任何方法均無效，故須爭分奪秒地處置，不能拖延等待觀察。但問題是出現缺血的時間或程度并無明確的分界線或準確的判斷指標；個體對缺血的耐受性也不一樣。因此，怎樣才能做到準確判斷其發生發展并及時給予相應的處置是問題的關鍵，這就需要醫生對其有個全面透徹的了解并注重一些細節才能有效地解決這一問題。

2警惕性為第一要素

經治醫生在思想上要始終繃緊這根弦，特別是在危險期內，不能有絲毫松懈。要在臨床工作中養成一種習慣：那就是在任何時候都要同時用兩只眼看問題，一只眼盯著骨折、一只眼盯著并發癥。要記住警惕性是最關鍵的、警惕性要時時刻刻貫穿于全過程。

3悟透骨筋膜室綜合征這一概念的真正內涵是另一關鍵

因各種原因導致筋膜間隙腔內組織(肌肉、神經)壓力增高、超過其自身血液微循環的灌注壓、從而使組織內微循環減弱或停止進而發生組織缺血性改變。其核心問題是肌肉、神經的缺血，而缺血的原因是間隙腔內壓力增高［2］。壓力來自于損傷所致的內部組織腫脹，也可來自于外界給予肢體的外在壓力(如敷料包扎)，或兩者兼有。總之其發生有兩個關鍵性因素：(1)組織壓力；(2)組織的微循環灌注壓，是否發生缺血決定于兩者之差的大小。因此，骨筋膜室綜合征的發生既與壓力有關也與血壓或肢體動脈供血的強弱(如骨折刺激可致動脈痙攣或受阻使動脈供血減弱)有關。

另外筋膜間室的概念也要重新理解：傳統概念是指由骨、深筋膜構成的邊界，最新概念則將邊界擴展為除骨、深筋膜外還包括肌外膜、皮膚、外包扎之敷料石膏等。這些邊界均較致密、缺少彈性，一旦肌肉腫脹或包扎過緊則間隙內的壓力就會迅速增大。明白以上概念就能幫助對各種臨床因素進行綜合判斷分析，從而做到心中有數。

4怎樣才能做到準確判斷其發生發展

要明白骨筋膜室綜合征的診斷不象骨折那樣有明確的指征和檢查確診手段，很大程度上要依靠經治醫生的臨床經驗和主觀判斷。目前有2種方法：臨床表現和儀器測壓。僅靠臨床表現也完全可以實現診斷目的，而且是目前主要的診斷手段，尤其是基層醫院。要同時考慮以下幾方面的臨床表現：(1)常見部位；(2)損傷機制；(3)癥狀體征；(4)動脈搏動在診斷中的意義；(5)鑒別診斷。

4.1最好發部位為前臂及小腿

凡是這兩個部位的骨折損傷都要特別注意發生骨筋膜室綜合征的可能性。

4.2損傷機制

這是其發生發展的基礎，對每一個病例都要詳細了解其受傷機制，從中可以判斷出發生骨筋膜室綜合征的風險有多大。要評估幾個方面的問題：(1)肢體傷情的嚴重程度和范圍，特別是骨折和軟組織損傷的程度；(2)是否為擠壓傷；(3)損傷力作用于肢體所持續的時間；(4)是開放性還是閉合性損傷(指骨筋膜室是否開放)，閉合性損傷發生骨筋膜室綜合征的可能性更大；(5)同時要注意評估全身狀況如是否伴有休克等。已證實下述情況可引起骨筋膜室綜合征或使其發生機率增加：①擴髓置針，特別是在閉合牽引復位下操作；②牽引，特別是大重量牽引可致間隙腔內壓力增高；③止血帶，特別是長時間反復使用；④體位，患肢高于心臟平面可使脈壓差減小(故在可能的情況下建議患肢置于平心臟水平)；⑤失血性休克。

4.3癥狀及體征

4.3.1皮膚張力和硬度，皮膚張力增大和觸摸肌肉部位時硬度增加均是間隙內壓力增高的外在表現，據此可判斷間隙內壓力的變化趨勢。張力越大表明腫脹越嚴重、間隙內壓力越高(但在外敷料包扎下可能會掩蓋這一體征，這時就要注意其他指標)。

4.3.2疼痛要注意區分3種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。對于疼痛有的專著視其為最重要的判斷指標，即非常劇烈的、暴發性的、止痛藥都無法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛，特別是指(趾)的被動牽拉痛，一旦出現這種表現即應斷定為已發生肌肉早期明顯缺血。但在臨床實踐中有時很難判斷其疼痛的來源和性質，缺乏特異性，特別是在急性期內；某些情況下因特殊原因還會掩蓋疼痛這一癥狀(如麻醉期間)。故若主要依靠疼痛來判斷骨筋膜室綜合征可能會誤事。因此，尚需結合其它指標來綜合判斷。

4.3.3肌力認為這是個重要的觀察指標。只要指(趾)主動活動狀態良好(包括力量和幅度)則危險性就不大，至少未發展到嚴重缺血的程度。如果能排除肌肉神經本身損傷所致的活動障礙，單純骨折疼痛是不會導致肌力明顯下降的，而骨筋膜室綜合征則會明顯影響到其活動度和肌力，且早期即會影響到肌力和主動活動度。到了晚期則下降明顯。故肌力可用于判斷是否發生缺血和缺血的程度。若出現肌力下降則必須分析其原因，結合其他指標綜合考慮。

4.3.4感覺此項指標只能作為骨筋膜室綜合征發展到中晚期的指征之一。如果出現明顯的感覺障礙則表明已發生缺血性神經肌肉麻痹，故其不宜作為早期判斷指標。

4.3.5足背動脈或橈動脈搏動的存在與否在診斷骨筋膜室綜合征時有何意義?已有結論：間隙內的組織壓力最高也不會超過正常血壓的收縮壓，當骨筋膜室綜合征發生后大動脈的搏動不一定會被阻斷消失。因此，不能把遠端動脈搏動的存在或消失作為判斷骨筋膜室綜合征是否發生的指征之一，只可作為參考。當其減弱或消失時則必須分析其原因：可能與筋膜腔內壓力增大有關；可能與骨折端直接壓迫有關；可能與損傷刺激導致動脈痙攣有關；也可能與低血壓有關，要與健側對比。

總之，動脈搏動正常不能排除骨筋膜室綜合征不會發生，但如果出現減弱或消失則其有助于骨筋膜室綜合征的形成或加重。

4.3.6鑒別診斷

(1)排除動脈損傷及周圍神經損傷

骨筋膜室綜合征和動脈損傷兩者的結果都是缺血，所導致的臨床表現也有許多相似之處，故有時在判斷上會出現混淆誤診，要分析總結各自的臨床特點必要時借助儀器檢查來做出診斷。動脈損傷有幾種情況：破裂、血栓、痙攣以及受到周圍組織的壓迫阻斷(不完全性)使流量減小等，要注意鑒別。骨筋膜室綜合征可使動脈搏動減弱或觸及不明顯，此時不要誤以為動脈損傷，兩者可相互影響。若合并有周圍神經損傷則疼痛表現不明顯，此時須重點考慮其他指征。

(2)前臂或小腿的肌肉神經組織發生的缺血要與手足部位出現的缺血表現加以區別或聯系：一般情況下骨筋膜室綜合征不會完全阻斷大動脈的供血，至多會使其減弱，故手足部位不會出現完全性缺血表現或僅有一定程度的供血減弱，不能完全以手足部位的缺血情況來判斷前臂或小腿的缺血情況；前臂或小腿的肌肉神經組織發生缺血后則會表現為手足的活動感覺障礙，因此從手足的活動感覺變化可推斷出前臂或小腿的缺血情況；

(3)骨筋膜室綜合征與擠壓綜合征是2個概念，要分清楚。

5處置要點

通過手術的辦法將筋膜腔打開減壓重新恢復其微循環是唯一有效的辦法，而且要在發生不可逆缺血之前。強調所有筋膜腔均要切開、切口要足夠長。

6一些個人的臨床經驗和體會

6.1在對待骨筋膜室綜合征的問題上要持積極的態度，在切或不切的問題上遲疑時要寧左勿右，寧可誤切不可遲切。

6.2特別注意別在“盲期”內誤事

所謂盲期是指比較懈怠的容易出問題的時間段如：術后麻醉恢復期間；術后使用鎮痛泵期間；傷后或術后恰位于晚上或中午期間；正處于全身傷情重、昏迷、休克或同時有其他部位損傷等，使注意力轉移時。

6.3前臂及小腿術后切勿給予加壓包扎

6.4因為明顯缺血>6h即可造成不可逆損害，故不能觀察等待過長時間，要以30～60min為觀察間隔。

6.5經治醫生要親自觀察直至危險期過后，因不同的醫生可能觀察標準不一樣，非主管病人其關心程度也可能不一樣。

6.6事先和患方溝通非常重要，可避免糾紛發生，因患方的注意力可能只在骨折的問題上，并未注意到會在其它方面出問題，讓其事先有所思想準備很重要。

6.7重視肌力觀察在骨筋膜室綜合征中的意義

觀察指(趾)的主被動活動情況又方便、又有效、又保險，還可以囑由患者或家屬來協助完成觀察過程。

6.8認為只要肌肉組織處于腫脹或壓力狀態即會發生微循環減弱，就會發生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將發展為骨筋膜室綜合癥。

6.9傷后急性期內或骨折圍手術期內要特別注意其發生。

6.10骨折手術切口有時可以起到減壓的作用，方法是不縫或大間距縫合筋膜、皮膚切口大間距縫合、或及早間斷拆線等以利于減小張力、引流積血積液等。

6.11減壓切口若不能順利延遲縫合則應及早植皮。關于減壓口可能閉合較遲還可能植皮的問題應事先和患方溝通。

6.12發生骨筋膜室綜合征以后即使已錯過切開時機也應切開觀察，對確認已壞死的肌肉完全清除。如此可避免發生手足攣縮畸形或感染發生，即使患肢失去活動功能還可存有支撐功能，還可保持手足的基本外形。

【參考文獻】

［1］［瑞士］魯迪．［英］墨菲主編，王滿宜，等主譯．骨折治療的AO原則［M］.第1版,北京:華夏出版社，2003,62-64.

［2］李世民,黨耕町主編.臨床骨科學［M］.第1版，天津:天津科學技術出版社，1998,243-244.