導(dǎo)語(yǔ)：心肌病分析研究論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

心血管疾病是慢性腎衰的常見并發(fā)癥，是透析患者的首位死因，其主要包括高血壓、心衰、心包損害及心肌損害。尿毒癥心肌損害及尿毒癥心肌病發(fā)病率高，其癥狀缺乏特異性，而其診斷與患者的預(yù)后密切相關(guān)，故本文綜述尿毒癥心肌病的各方面的新進(jìn)展論文。

1概念

1975年，Prosser等［1］提出“尿毒癥毒素所致特異心肌功能障礙即為尿毒癥心肌病”的概念，尿毒癥心肌病這一概念己經(jīng)確立，但某些仍未能得到充分解決：尿毒癥心肌病是尿毒癥毒素本身導(dǎo)致的特異性心肌損傷從而造成特異性“尿毒癥心肌病”？還是由于貧血、高血壓、容量負(fù)荷過(guò)重等多種因素導(dǎo)致的繼發(fā)性心肌損傷?隨著異常體液因素的發(fā)現(xiàn)，目前更傾向于認(rèn)為尿毒癥心肌病是尿毒癥時(shí)心肌的壓力和容量負(fù)荷過(guò)重，代謝毒素的毒性作用及某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏(如白蛋白、微量元素)等綜合作用導(dǎo)致的特異性心肌病變。

2致病因素及危險(xiǎn)因素

2.1貧血持久性貧血加重缺血性心臟病的發(fā)生，加速細(xì)胞死亡，代之以間質(zhì)細(xì)胞、心室擴(kuò)張、收縮功能下降。貧血與左室形態(tài)異常的聯(lián)系較為明確。London等發(fā)現(xiàn)血色素與左室擴(kuò)張和左室重量密切相關(guān)，促紅細(xì)胞生成素（EPO）糾正貧血后，心輸出量恢復(fù)，左室容積和質(zhì)量也呈恢復(fù)趨勢(shì)，但不能完全降至正常。在用EPO充分糾正貧血的同時(shí)，應(yīng)積極控制血壓，才能有效地控制和改善心臟的病理改變。

2.2高血壓血壓控制不良，尿毒癥患者將較快為左室肥厚，舒張功能受損。透析患者收縮期高血壓發(fā)生率很高，是左室肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Cannella［2］等發(fā)現(xiàn)β-受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和鈣離子拮抗劑聯(lián)合降壓8例血透患者，其高血壓和左室質(zhì)量顯著降低。

2.3營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥這是尿毒癥透析患者與死亡較為相關(guān)的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重的營(yíng)良不良會(huì)加重心臟功能衰竭，表現(xiàn)為左室擴(kuò)張和收縮功能障礙。

2.4動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺內(nèi)瘺使動(dòng)脈阻力下降，靜脈回心血量增加，心臟無(wú)效循環(huán)增加，心輸出量增加。

2.5容量負(fù)荷容量負(fù)荷和左室肥厚呈正相關(guān)，透析間期體重增長(zhǎng)與左室質(zhì)量具相關(guān)性，將患者體重嚴(yán)格控制在干體重范圍，可以降低左室擴(kuò)張的程度，但評(píng)價(jià)干體重不能單憑臨床表現(xiàn)，還應(yīng)該測(cè)量上腔靜脈直徑。

2.6高血糖糖尿病尿毒癥心肌病變較腎炎尿毒癥心肌病變出現(xiàn)早而嚴(yán)重。糖尿病心臟血管病變和心肌代謝變化加速心肌病變的發(fā)生和發(fā)展，許多透析的糖尿病患者其左室質(zhì)量明顯增加，伴左室明顯擴(kuò)張，表現(xiàn)為頑固的心功能不全。

2.7心肌間質(zhì)纖維化尸檢表明，尿毒癥患者的左室質(zhì)量增加多伴有間質(zhì)纖維索增加，可能與鈣化及甲旁亢PTH增加有關(guān)。

2.8高脂血癥高脂血癥可以加速動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的發(fā)生與發(fā)展。

3發(fā)病機(jī)制

尿毒癥心肌病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)。

3.1代謝毒素的作用尿毒癥是各種腎臟疾病持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展的終末階段，通過(guò)多年，人們已經(jīng)從尿毒癥患者的血中分離出200多種代謝產(chǎn)物或毒性物質(zhì)，部分為尿毒癥時(shí)所特有的，部分則顯示其含量比正常值明顯增高，這些物質(zhì)統(tǒng)稱為尿毒癥毒素。尿毒癥毒素包括肌酐、尿素氮、胍乙酸、甲基胍以及其他一些已知和未知的毒素，這些物質(zhì)均可心臟的結(jié)構(gòu)和功能。Weisensee［3］等用血透病人的血清體外灌流培養(yǎng)大鼠心肌細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是肌酐還是尿素氮或兩者的混合物，均可降低心肌細(xì)胞的收縮性，誘發(fā)心肌細(xì)胞的不同步收縮，明顯縮短心肌細(xì)胞存活時(shí)間，且隨其濃度的增加，對(duì)心肌細(xì)胞的抑制作用增強(qiáng)。

中分子物質(zhì)（middlemolecularsubstances,MMS）是分子量為300～12000D的一類多肽，對(duì)心肌的影響已越來(lái)越引起重視，大量實(shí)驗(yàn)研究證明：MMS可直接或間接干擾體內(nèi)正常的活性成分，如直接影響一些代謝過(guò)程中的關(guān)鍵酶，或通過(guò)酶發(fā)揮間接作用，如Na+-K+-ATP酶，受MMS抑制后，可繼發(fā)性地抑制紅細(xì)胞的生成、糖異生作用、DNA的合成及許多酶的代謝，最終使機(jī)體的功能和代謝發(fā)生紊亂。崔存德［4］等在實(shí)驗(yàn)中觀察到MMS對(duì)大鼠心率有抑制作用，且隨MMS注射劑量增大，抑制作用逐漸明顯，同時(shí)心動(dòng)周期相應(yīng)縮短，心室舒張末期壓力減少，心內(nèi)壓峰值減低。表明MMS對(duì)心功能有抑制作用，抑制強(qiáng)度與MMS量呈線性關(guān)系。

3.2繼發(fā)性甲旁亢和鈣磷代謝紊亂甲狀旁腺激素（parathyriodhormonePTH）是一種肽類激素，它作用于骨和腎細(xì)胞參與調(diào)節(jié)機(jī)體的鈣平衡，同時(shí)可作用于心肌細(xì)胞，增加心率，影響心肌收縮力，干擾能量代謝。臨床數(shù)據(jù)也證實(shí)尿毒癥患者的高PTH可加重心臟損害，可引起左室肥大，舒張功能障礙和心律失常。Amann［5］等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，心肌成纖維細(xì)胞表面可能存在PTH受體。心肌間質(zhì)細(xì)胞纖維化及膠原沉積增加，可僅在繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)時(shí)發(fā)生，這提示PTH是心肌間質(zhì)細(xì)胞纖維化的重要因素。Bayczynski［6］等將大約10μmolPTH注射入大鼠觀察PTH是否會(huì)影響心肌高能磷酸鍵。結(jié)果發(fā)現(xiàn)和對(duì)照組相比心肌內(nèi)的ATP和磷酸肌酸均明顯下降。筆者并發(fā)現(xiàn)在試驗(yàn)中PTH并沒有顯著升高血漿鈣離子濃度，而是通過(guò)心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子聚集而影響心肌的能量代謝，對(duì)心肌產(chǎn)生不良影響，如心肌纖維舒張受阻、心肌纖維不協(xié)調(diào)收縮、舒張功能受損、心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞、空泡變性、線粒體損傷、染色體崩解甚至心肌細(xì)胞壞死和凋亡。Hara［7］等和Sato［8］等在其臨床研究中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者血清高PTH會(huì)加速左室肥大。在甲狀旁腺次全切除后，血漿PTH濃度明顯下降，左室心肌細(xì)胞數(shù)量明顯減少。研究也表明繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在心肌間質(zhì)纖維化中發(fā)揮允許作用［9，10］。甲狀旁腺切除或活性維生素D控制甲旁亢可減輕間質(zhì)纖維化。

鈣磷代謝紊亂本身亦可直接影響心功能，礦物質(zhì)的代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致血管的鈣化。晚期尿毒癥和長(zhǎng)期透析患者可有嚴(yán)重內(nèi)臟鈣化，尤其是心肌和肺，導(dǎo)致心、肺功能異常。心肌細(xì)胞、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和瓣環(huán)的鈣沉積可引起充血性心力衰竭、心律紊亂或傳導(dǎo)阻滯。尿毒癥患者心血管缺血性疾病與冠狀動(dòng)脈鈣化密切相關(guān)［11］。Virtanen［12］等發(fā)現(xiàn)對(duì)伴繼發(fā)性甲旁亢的尿毒癥患者輸注鈣溶液可損害心室舒張功能。用高磷液體灌注離體大鼠心臟，發(fā)現(xiàn)其心率和收縮壓均明顯下降。

3.3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Hans［13］等回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在低腎素患者中心肌梗死和中風(fēng)的發(fā)病率比正常人和高腎素組低。有研究表明：病理情況下超生理濃度的血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,AngⅡ）有可能通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)引起兒茶酚胺釋放或?qū)π呐K直接作用，即通過(guò)旁、自分泌或胞內(nèi)分泌，從而使心肌肥厚。這些作用與高血壓、冠心病的并發(fā)癥如左心肥厚、心律失常、再灌注心肌損傷發(fā)生和梗塞或心肌重塑有關(guān)［14］。Watanabe［15］等觀察發(fā)現(xiàn)給血液透析患者輸注AngⅡ可使其左心射血指數(shù)明顯下降。現(xiàn)已證明，在心肌細(xì)胞膜、細(xì)胞核及其線粒體上都存在有AngⅡ受體，AngⅡ可通過(guò)受體介導(dǎo)，對(duì)心肌細(xì)胞可誘導(dǎo)體積增大，對(duì)非心肌細(xì)胞，則誘導(dǎo)促增生反應(yīng)，因而AngⅡ可作用于間質(zhì)的成纖維細(xì)胞，刺激分化和膠原形成，參與心肌肥厚的發(fā)生。

3.4脂質(zhì)代謝失調(diào)脂質(zhì)代謝異常在尿毒癥患者中常見，主要表現(xiàn)為血清甘油三酯中等增加而膽固醇在正常范圍內(nèi)，脂蛋白再分配異常，以極低密度脂蛋白膽固醇和中間密度脂蛋白膽固醇顯著升高，低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇顯著降低，而其中間甘油三酯顯著增高。Tschope［16］等觀察到在德國(guó)，隨訪196例開始透析的糖尿病患者，死于心肌梗死的患者，其血膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯高于其余患者。Hahnd［17］等了252例長(zhǎng)期血透患者的資料，發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈疾病患者的極低密度脂蛋白膽固醇明顯高于無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病患者。

3.5肉毒堿的缺乏1978年發(fā)現(xiàn)肉毒堿對(duì)狗的缺血心肌有保護(hù)作用，引起人們的極大關(guān)注。尿毒癥患者常有肉毒堿的缺乏，從而加重了對(duì)心臟的損害作用。Romagnoli［18］等觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)有左心收縮功能障礙的透析患者給予肉毒堿治療，可以增加左室射血分?jǐn)?shù)，改善左室功能，減輕臨床癥狀。

3.6其他腎功能衰竭導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和透析期低血壓，以及醋酸鹽透析液的影響，均可導(dǎo)致或加重心功能不全。

4病理生理變化

有學(xué)者認(rèn)為心肌間質(zhì)纖維化是尿毒癥心肌病的病理基礎(chǔ)，早在1943年，Rossle等就注意到了尿毒癥病人存在心肌間質(zhì)纖維化，Mall［19］等觀察了160例尿毒癥病人死亡后尸解的心肌組織，發(fā)現(xiàn)91%均有不同程度的心肌間質(zhì)纖維化，且尿毒癥的心肌纖維化遠(yuǎn)比相等心臟的原發(fā)性高血壓或糖尿病患者嚴(yán)重，并隨病人透析時(shí)間延長(zhǎng)而加重。鏡下可見原發(fā)性血管周圍間隙的纖維化及彌漫性心內(nèi)膜纖維包裹入心肌形成蜂窩狀模式，常伴心肌細(xì)胞肥大，無(wú)心包細(xì)胞壞死；間質(zhì)細(xì)胞的胞漿和核容量增多，其左室乳頭肌中間質(zhì)組織的容量密度是4%～8%(而正常為1%～2%)。在尿毒癥鼠中，也觀察到其心肌間質(zhì)增多、間質(zhì)細(xì)胞和核容量增多［20］。該類患者心肌電鏡的超微結(jié)構(gòu)也表明有高爾基體增多的細(xì)胞激活以及間質(zhì)中膠原纖維的增多和沉積。

5檢查

5.1超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以動(dòng)態(tài)顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能，測(cè)定心腔大小及室壁厚度，觀察血流情況，此法敏感性很高，其圖像和數(shù)據(jù)能準(zhǔn)確反映心肌損害的情況，且無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)便，病人耐受性好，因而成為診斷尿毒癥心肌病的有效方法。尿毒癥心肌病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)多樣。，超聲心動(dòng)圖對(duì)心肌病的診斷已可以達(dá)到細(xì)胞分子水平。

5.2心肌核素顯像和磁共振核素顯像及磁共振運(yùn)用核素心肌顯像及左室顯像來(lái)尿毒癥心肌病有一定的價(jià)值:核素顯像示50%尿毒癥患者LVEF值下降；用左室顯像測(cè)LVE可區(qū)別容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致循環(huán)充血的病人和左室功能不全的病人，后者通過(guò)血透可獲得立即和長(zhǎng)時(shí)期的改善；用其測(cè)LVEF及左室收縮舒張時(shí)間可區(qū)別患者有無(wú)左室功能不全。心肌核素顯像可發(fā)現(xiàn)不同程度的放射性缺損及灌注異常，后者約占70%；MRI可用于診斷心包囊腫和評(píng)估與心包有關(guān)的心臟旁團(tuán)塊。這兩項(xiàng)檢查費(fèi)用較高，其敏感性和特異性尚無(wú)報(bào)道，目前僅在其他檢查不能確診時(shí)試用。

5.3心電圖尿毒癥患者心電圖缺乏特異性，繆初升［21］等對(duì)98例尿毒癥患者共作心電圖154例次，其中異常心電圖140例次，以左室肥厚勞損最為多見，共37例次，其次為ST-T改變，共35例次，室性早搏32例次，房性早搏18例次，傳異阻滯14例次，心房顫動(dòng)4例次。

5.4血生化檢測(cè)除運(yùn)用超聲心動(dòng)圖對(duì)尿毒癥心肌病進(jìn)行估測(cè)外，血生化指標(biāo)正受到重視。肌鈣蛋白作為心肌損傷的敏感指標(biāo)備受關(guān)注。目前，尿毒癥患者血肌鈣蛋白的研究已有較多開展。

肌鈣蛋白是位于橫紋肌肌原纖維細(xì)絲上的由3個(gè)亞單位組成的肌鈣蛋白復(fù)合物，TnT是原肌球蛋白結(jié)合的亞單位，TnI是ATP酶抑制亞單位，TnC是鈣結(jié)合亞單位。TnC在成人骨骼肌中也有表達(dá)，不作為心肌損傷的特異性指標(biāo)；TnT主要在心肌中表達(dá)，在發(fā)育中及損傷后再生的骨骼肌中也有表達(dá)；TnIl僅在心肌中表達(dá)，心肌損傷時(shí)才釋放入血。

5.4.1TnT升高25%～71%的尿毒癥患者血cTnT有不同程度升高；Musso等發(fā)現(xiàn)，49例尿毒癥患者中，23例cTnT升高，其水平比急性心梗者低，且隨訪中與不利的冠脈事件無(wú)關(guān)；FrankelWL等發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者中，需透析者57%cTnT升高，不需透析者30%cTnT升高，提示尿毒癥病情不同心肌損害程度不同。

5.4.2TnI水平升高M(jìn)artinGS等發(fā)現(xiàn)56例腎衰者中，18例cTnI升高，占29%,cTnI陽(yáng)性者心臟其他檢測(cè)均異常且死亡率高;TUNA等發(fā)現(xiàn)將健康人cTnI水平設(shè)為≤0.03ng/ml時(shí)，cTnI的特異性為83%，而將其設(shè)為＜0.15ng/ml時(shí)，cTnI的特異性為100%。總之，在尿毒癥患者中，cTnI有很高的特異性。

5.4.3cTnT、cTnI與CK-MB的比較尿毒癥患者中cTnT升高比cTnI升高更常見，但兩者的水平都明顯低于冠脈綜合征者;同時(shí)測(cè)量?jī)烧呒癈K-MB水平，發(fā)現(xiàn)cTnI的特異性比cTnT和CK-MB高，分別為96%～100%、46%～95%及56%;cTnI的敏感性比CK-MB高，分別為94%和44%。

綜上所述，多種因素參與尿毒癥心肌損害，其表現(xiàn)多樣，癥狀缺乏特異性。了解尿毒癥心肌病的最新動(dòng)態(tài)，認(rèn)識(shí)其基本病理和病生改變，才能做出正確診斷和。

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