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【關鍵詞】丙型肝炎

丙型肝炎呈世界性分布，各國丙型肝炎病毒(HCV)感染率為0.1%～10%，平均為3%，全世界約1.7～2億人感染HCV。我國一般人群HCV感染率為3.2%，約3800萬人感染HCV。HCV急性感染后大約75%～80%的患者轉變為慢性感染，20%發展為肝硬化，并與肝細胞癌的發生密切相關［1］。我國有眾多的慢性HCV感染者，因此，我國醫務工作者的HCV職業暴露的危險性非常高，預防HCV職業暴露任務艱巨。

2004年國家衛生部出臺了醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行），但是我國還沒有針對HCV職業暴露防護工作的指導原則。本文參考2001年美國公共衛生署的最新美國HBV、HCV和HIV職業暴露處理的公共衛生服務指南與暴露后預防的建議［2］以及國內外有關文獻，并根據多年來工作中的實踐經驗，對醫務人員HCV職業暴露危險性進行了分析并對暴露后預防措施進行了探討。

1HCV的職業傳播

逄增昌等［3］報道，醫務人員抗HCV感染率為1.16%。盧國強等［4］的研究結果也顯示醫務人員抗HCV感染率為1.4%，但臨床科組(2.7%)與非臨床科組(0.0%)之間差別較大。Mitsui等［5］于1992年報道抗HCV陽性和HCVRNA陽性血所污染的針頭每刺傷100次，只有10次血清轉陽，因此，HCV并不能通過職業暴露于血液而有效地傳播。意外的經皮膚暴露于HCV陽性物質，抗HCV血清陽轉率平均為1.8%(0%～7%)［6］，有一項研究顯示與其他利器相比較，HCV更易通過細孔針頭傳播［7］。黏膜暴露于血液極少傳播HCV，還沒有醫務人員通過完整或不完整的皮膚暴露于血液而傳播HCV的報道［8］。有關HCV在環境中存活的資料不多。與HBV不同，有關HCV的流行病學資料提示由含有HCV的血液所造成的環境污染并不是醫療衛生機構中HCV傳播非常重要的危險因素［9］，但是血液透析中心例外，可能因環境污染以及感染控制措施不得力造成HCV的傳播［10］。有關暴露于HCV陽性體液（血液除外）或組織傳播HCV的危險性沒有得到量化分析，但估計較低。

2HCV職業傳播的危險性

在幾項研究中，研究人員試圖評價可能暴露于非甲非乙型肝炎后應用免疫球蛋白的保護率。由于診斷標準和研究設計不統一，因此，很難評價這些研究的結果。除了一項研究外，其他所有研究都是在可能暴露前進行第一針免疫球蛋白注射［11］。在一項模擬醫療衛生機構中針刺暴露傳播HCV的試驗中，在暴露于HCV陽性血液后1h給黑猩猩注射含高滴度抗HCV的免疫球蛋白，但并不能有效地預防感染的發生［12］。在1994年，全美計劃免疫咨詢委員會（theadvisorycommitteeonimmunizationpractices，ACIP）在對所有采用免疫球蛋白預防HCV感染的資料進行分析后得出結論，不支持將免疫球蛋白用于丙型肝炎的暴露后預防［13］。這個結論是基于以下事實得出的：（1）HCV感染后沒有證實有保護性抗體反應產生。（2）以往采用免疫球蛋白預防輸血后非甲非乙型肝炎的研究與作出丙型肝炎的暴露后預防的建議無關。（3）在黑猩猩身上進行的實驗結果表明，采用含抗HCV的免疫球蛋白不能預防暴露后感染的發生。

評價暴露后應用抗病毒藥物（即干擾素聯合或不聯合病毒唑）預防HCV感染的臨床試驗研究尚未開展，而且這種狀況也不屬于FDA批準的抗病毒藥物適應癥。現有資料顯示干擾素有效地發揮治療作用之前，需要先有HCV感染的存在。相反，暴露于HIV后采用抗病毒藥物進行暴露后預防時，藥物療效與抑制逆轉錄早期HIVDNA的合成有關。

在缺乏有效的針對HCV的暴露后預防情況下，應盡早確定慢性HCV感染，如果存在慢性HCV感染，推薦治療的措施。然而，一種觀點認為首次檢測到HCVRNA時采用抗病毒藥物進行干預可以防止發展成慢性感染。來自美國以外國家的研究數據表明急性丙型肝炎早期開始短程干擾素治療，感染得到控制的比例遠遠高于慢性丙型肝炎已經形成時再開始治療的比例［14］。目前，還沒有研究評價有急性感染但不存在肝病證據患者（即血清HCVRNA陽性不超過6個月但ALT水平正常）的治療效果。在慢性HCV感染中，已經證實抗病毒藥物僅僅在同時存在慢性肝病證據（ALT水平不正常）的患者中有效。此外，在慢性感染的早期（感染發生6個月）開始抗病毒治療的療效與急性感染期開始治療的療效基本相同［15］。由于有15%～25%的急性HCV感染患者能夠自行緩解［16］，在急性期對其治療可以使這部分患者承受不必要的抗病毒治療引起的不適及副作用。因此，對急性HCV感染是否進行抗病毒治療尚需進一步深入科學研究。

3醫務人員HCV職業暴露后的處理措施

3.1局部處理措施

醫務人員發生HCV職業暴露后，應當立即實施局部處理，局部處理措施可參考衛生部頒發的醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）第三章第八條執行。

3.2暴露的評估和暴露源的評估

(1)暴露的評估：根據機體組織的類型和暴露的途徑和嚴重程度對傳播HCV的可能性進行評估。血液、含有可見血液的液體或其他可能有傳染性的液體（包括精液、陰道分泌物、腦脊液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、心包液或羊水等）以及組織等均可有血源傳播病毒傳染性。經皮膚損傷（針刺傷或利器傷害事件）或黏膜接觸暴露于上述體液或組織均有血源傳播病毒傳播的危險，需要進一步評估。對于HCV來講，暴露于充滿血液的空心針或有明顯血跡器械比暴露于極可能是注射用過的針頭的危險性更高。此外，任何在進行科學研究的實驗室或生產的設施中直接接觸（沒有個人防護設備或者沒有起到保護皮膚黏膜的作用）高濃度病毒都應視為職業暴露，應進一步進行臨床評估。對于皮膚暴露來講，如果是涉及暴露于上述體液或存在危及皮膚完整性的事件（皮炎、磨損、開放性損傷）應進行跟蹤隨訪。在臨床評估人類咬傷時，被咬傷者和咬人者都應被認為有暴露的可能。如果咬傷造成雙方當事人血液暴露，必須進行暴露后隨訪。(2)暴露源的評估：應對其血液或體液是職業暴露源的人員進行HCV傳染性的評估。發生暴露時病歷本上的信息如實驗室檢查結果、診斷、既往病史等以及從暴露源本人得到的信息都可以證實或排除血源病毒的感染。如果暴露源HCV感染狀況不明，應將此事件告知暴露源并對其進行血清學檢測以確定血源病毒感染的依據。對暴露源進行檢測必須采取一定的程序，包括獲得知情通知書以及符合現行法律法規。任何被確定感染了HCV的人員應給予合適的咨詢和治療。做好對暴露源的保密工作。判斷暴露源是否處于HCV感染的檢測越早越好。醫院、診所或其他管理醫務人員職業暴露的機構應就采用最合適的試驗且最快得到檢測結果與實驗室積極協商。由EIA試驗得到的抗HCV檢測結果必須以其他試驗證實如重組免疫印跡試驗（recombinantimmunoblotassay，RIBA）或PCR技術。對于暴露源的HCV篩查，不推薦直接采用檢測病毒的試驗如檢測HCVRNA等。如果暴露源情況不明或不能檢測，收集在何地和在何種情況下發生暴露的信息，根據流行病學的方法評估HCV傳播的可能性。某些狀況和暴露的類型可以增加或降低危險性，污染物質產生地人群（如機構或社區）中HCV的流行狀況是一個值得考慮的因素。例如，暴露發生在一個注射麻醉藥物濫用流行或涉及戒毒機構遺棄的注射器的情況下，在流行病學上應認為比發生在養老院的暴露的傳播危險性更大。不管暴露源的情況是否清楚，不推薦對涉及暴露的針管或其他利器進行檢測。檢測結果的可靠性及對檢測結果的解釋尚不清楚，且檢測本身對操作利器的人員具有一定的危險性。在評價暴露源可能存在HCV感染時，應考慮收集以下資料信息，包括實驗室資料（如以往HCV檢測結果或免疫學檢測結果或肝臟酶學如ALT），臨床癥狀和近3個月是否有HCV暴露史（如注射麻醉藥物使用或與抗HCV陽性伙伴性接觸）。

3.3HCV暴露后的處理

輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)。各個衛生醫療機構都必須建立相關的制度和措施，對皮膚或黏膜暴露于血液的醫務人員進行HCV相關檢測，并且確保所有工作人員都熟悉這些制度和措施。以下是職業暴露HCV后進行隨訪觀察的建議：（1）對暴露源要進行抗HCV的檢測。（2）對于暴露者，檢測基線抗HCV和ALT水平；如果暴露者抗HCV陰性，需進行血清學追蹤，于暴露后1、3、6個月檢查抗HCV和ALT水平。由于暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCVRNA，假如期望盡早確診HCV感染，可以在4～6周時檢測HCVRNA。（3）盡管我國丙型肝炎防治指南中指出，用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99%，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗證［17］。但是，對于HCV職業暴露者的診斷還是要慎重對待，建議對EIA方法檢測的陽性結果采用RIBA進行確證［15］。

負責處理HCV職業暴露的醫務工作者必須掌握HCV感染的危險性，以及適當的咨詢、檢測和醫學追蹤觀察等方面的知識。不推薦采用免疫球蛋白和抗病毒藥物對暴露于HCV陽性血液的人員進行暴露后預防。此外，在HCV急性感染期是否進行抗病毒治療目前尚無定論。但是，我國丙型肝炎防治指南中指出，IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCVRNA陽性，即應開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統一方案，建議給予普通IFNα3mU，隔日1次肌內或皮下注射，療程為24周，應同時服用利巴韋林800～1000mg/d［17］。

4暴露的報告

一旦發生職業暴露，應在暴露者個人健康檔案中記錄職業暴露發生的時間、地點及經過；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類和含有HCV的情況；暴露者以前是否有HCV感染；處理方法及處理經過；定期檢測及隨訪情況。根據上級衛生主管部門的要求逐級上報。

5發生病毒性肝炎暴露的醫務人員的咨詢

暴露于HCV感染血液的醫務人員并沒有必要特別注意在隨訪期內二次傳播，但是應限制其獻血、血漿、組織、器官或精子。暴露者也不必改變其性行為或限制懷孕。如果暴露者正在哺乳期，也沒必要停止給嬰兒哺乳。

為了防止傳染給患者，僅僅依據暴露于HCV陽性血液就停止其護理患者的職責是沒有必要的。目前還不存在限制HCV感染的醫務人員職業行為的建議。慢性HCV感染的醫務人員應遵循所有推薦的感染控制措施包括標準預防措施、合理使用防護用品及設備。在使用注射器或其他銳利器械時應小心，使用后的注射器不得復帽，如必需復帽，應使用器械夾持。

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