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關鍵詞】尿血臟腑辨證

尿血也稱血尿，是指小便中混有血液或伴血塊夾雜而下為特征的一種病證。隨著出血量和pH值的不同，小便顏色呈淡紅色、鮮紅色或洗肉水色、淡醬油色樣的變化。尿血古代指肉眼血尿，現包括鏡下血尿。傳統中醫對尿血早有認識。在《內經》中就有關于本病的記載，《素問》稱之為“溲血，溺血”?！督饏T要略》中始見尿血一詞，即“熱在下焦者，則尿血”。歷代醫家遵仲景之說，以熱移下焦擾動血室立論者居多。但考及理論和臨床，五臟六腑皆尿血，非獨膀胱也。

1尿血的成因

《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏，氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生。”血由來自脾胃化生的水谷精微，營氣和津液所組成，脾胃為生血之源。正如《靈樞·決氣》所說：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！鹅`樞·營衛生會篇》亦云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經隧，命曰營氣?！睜I氣和津液上輸于肺脈，經過肺氣和心陽的鼓動而生成血，并行于經脈之中。此外，腎藏精，精是生成血的原始物質，肝藏血，必賴腎精充養而旺盛，肝藏血充盛，則腎有所藏，精有所資?？梢娧纳膳c脾胃、腎、肺、心有關。而血的運行，與心肺肝脾直接相關。心氣為推動血行的基本動力，肺氣宣發和朝百脈、肝氣的疏泄是推動血行的重要因素，脾的統血和肝藏血是固攝血液運行不致外溢的重要因素。腎對血行雖不起直接作用，然腎中陰陽平衡，無寒熱之偏，對血液正常運行也起一定作用。概言之，即血液生化于脾，藏受于肝，總統于心，輸布于肺，化精于腎，脈為血之府。

血液全賴五臟六腑的共同作用，才能循行于經脈之中，散布于全身。任何原因使臟腑功能失司，血不循常道，均可致尿血。如《證治匯補·卷八·下竅門·溺血》曰：“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下降；胞中或脾經濕熱之邪，乘所勝而下傳水府；或肝傷血枯，或腎虛火動，或思慮勞心，或勞力傷脾，或小腸結熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢?！薄蹲C治準繩·溲血》亦云：“所尿之血，豈拘于心腎氣結哉？推之五臟，凡有損傷妄行之血，皆得之心下崩者，滲于胞中；五臟之熱，皆得如膀胱之移熱者，傳于下焦?！蹦蜓牟∥唬饕诎螂祝c心、腎、脾、肺、肝、小腸和三焦有密切關系。

2尿血的病因病機

2.1外感六淫，熱犯膀胱無論外感風寒入里化熱或外感風熱邪郁咽喉，均可循經下行，傷及膀胱脈絡而致血尿。如《傷寒論》311條“少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯?！焙?93條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！笔歉行昂笾履蜓闹摂?。

2.2心火亢盛，熱移小腸《諸病源候論·卷二十七·血病諸候》曰：“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結于小腸，故小便血也?！薄短绞セ莘健ぶ文蜓T方》說：“小便出血皆因心臟積邪，毒流于小腸?！鄙鲜龈骷艺撌隽藷﹦诨蚯橹具^極，耗傷心陰，心火亢盛，移熱于小腸，循經灼傷膀胱血絡，血從小便而出的觀點。

2.3肺熱傷絡，下達膀胱《血證論·卷四·尿血》云：“尿血，治心與肝不愈者，當兼治其肺，肺為水上之源，金清則水清，水寧則血寧。蓋此證原是水病累血，故治水即是治血，人參瀉肺湯去大黃，加苦參治之，清燥救肺湯加藕節、蒲黃亦治之?！蓖蹩咸谜f：“肺金者，腎水之母，謂之連臟，肺有損傷妄行之血，若氣逆上者則為嘔血矣，氣不逆者，此之何不從水道下降入胞中耶，其熱亦直抵腎與膀胱可知也?！蓖庑耙u人，往往首先犯肺，肺失宣降，不能通調水道，表邪化熱下迫，灼傷絡脈致尿血。且呼吸道和皮膚感染常是本病的誘發或加重因素。呼吸道感染即為風熱毒邪從肺衛或口鼻而入，滯于咽喉，傷于肺衛，蘊結于肺。皮膚感染多為風熱火毒、濕毒之邪從皮毛內歸于肺脾，下傷及腎，從而導致肺熱氣壅。

2.4脾胃實熱，積熱傷絡實熱之邪蘊結脾胃，胃為多氣多血之腑，胃熱傷絡，血出脈道，滲入下焦，隨尿而出；也可使脾運失職，統血不能，三焦氣機不利，壅濕生熱，下焦膀胱受灼，逼血而溢則尿血。如《溫病合編》說：“熱侵膀胱者，其邪在胃，胃熱灼于下焦，在膀胱但有熱而無邪，惟令小便赤色而已，其治在胃?！薄蹲C治匯補·卷八·下竅門·溺血》曰：“脾經濕熱之邪，乘所勝而下傳水府；……或勞力傷脾，或小腸結熱，或心胞伏暑，俱使熱乘下焦，血隨火溢?！?/p>

2.5肝膽郁熱，薰蒸血脈肝氣郁結，久而化火，薰蒸肝膽絡脈，血溢脈道，從尿道而出則尿血。如《醫學心悟·第三卷·尿血》中說：“又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血?！薄蹲C治準繩·溲血》云：“肝屬陽主生化、主疏泄、主納血，腎屬陰，血閉藏，而不固必滲入胞中……”

3臟腑辨證

3.1熱犯少陰

以小便黃赤，顏色淡紅或暗紅，喉核赤腫，夜寐不安，手足心熱，舌紅，脈數或細數為主證。治以清熱利尿，涼血止血。用黃連阿膠湯加減。黃連阿膠湯是治療少陰熱化，腎經郁熱的代表方，常用于熱病之后，余熱不清，真陰受損而心中煩，不得臥的臨床證候。

3.2心火亢盛

以小便熱赤，尿中帶血，顏色鮮紅，或如洗肉水，或如葡萄酒，或如濃茶，心煩不寐，口舌生瘡，面紅口干，渴喜冷飲，舌尖紅，脈數為主證。以清心瀉火，涼血止血為法。方選小薊飲子加減。有“血尿第一方”之稱的小薊飲子，是嚴用和在錢乙導赤散基礎上加用涼血止血藥而成，是目前治療尿血的代表方，可見尿血源于心者最為多見，尤其是病變初期。

3.3熱邪犯肺

以惡風發熱，眼瞼浮腫，或咽痛，或咽中赤腫，或咳嗽，或皮膚斑疹，繼之出現尿血，舌質紅苔薄黃，脈浮或浮數為主證。以清熱宣肺，解毒利咽治之。用麻黃連翹赤小豆湯加減。此方為治療風水相搏，眼瞼浮腫，狀如臥蠶的代表方，常用于尿血伴有浮腫的證候

3.4脾胃積熱

以小便黃赤，尿色鮮紅，口干口苦，便秘，或反復口瘡口糜，或伴關節腫痛，或伴皮疹，或伴皮膚瘙癢，舌質紅，苔黃膩，脈滑數為主證。宜清胃瀉脾，涼血止血。以瀉黃散出入。瀉黃散瀉脾胃伏火，多用于紫癜性腎炎早期見紫癜密布，顏色紫紅，瘙癢，苔膩者。

3.5肝膽郁熱小便短赤，尿色鮮紅，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，情志異常(或抑郁太息，或急躁易怒)，頭暈頭痛，大便秘結，月經不調，舌紅苔膩，脈弦。宜清肝利膽，涼血止血。用丹梔逍遙散加減。此為肝經郁熱的代表方，證見尿血時間偏長，每因情緒波動而加重，常有抑郁太息，心煩易怒相隨的證候。

4精選病例

4.1女，15歲，四川省雙流縣人。2003-03-30初診。尿檢異常伴咽干不適8個月。患者8個月前患急性腎炎，經治水腫消，但長期尿常規中可見紅細胞和潛血，伴咽干不適，且咽部癥狀明顯時尿常規中紅細胞和潛血加重。舌紅苔白黃，脈細數。咽紅，咽后壁不光滑。尿常規：潛血2+，紅細胞未見，尿蛋白陰性?？紤]肺熱傷陰，治以清熱宣肺利咽，予瀉白散合玄麥甘桔湯加減。處方：桑白皮15g，秦皮15g，地骨皮15g，木瓜10g，炒烏梅15g，玄參15g，桔梗10g，生甘草6g，五味子10g，花粉15g，紫草20g，益母草30g，6付水煎服。1劑/d。20030405二診?；颊哐嗜圆贿m，心煩，眠差，便稀，咽紅，舌紅苔黃，脈弦數。尿常規：潛血2+，紅細胞2～3/HP。以清解腎經郁熱之黃連阿膠湯加減。處方：黃連6g，阿膠15g，知母20g，黃柏15g，上桂6g，桔梗15g，生甘草10g，豬苓20g，牡蠣20g，鱉甲15g。6付水煎服，1劑/d。20030411三診?；颊哐噬愿?，咽稍紅。舌紅苔少，脈細。尿常規：潛血1+，紅細胞未見，尿蛋白陰性。熱邪剛去，陰液未復，用養陰清熱之品組方。知母20g，黃柏15g，上桂6g，花粉15g，玄參15g，石斛15g，赤芍15g，炒烏梅15g，石榴皮15g，女貞子25g，旱蓮草25g，梔子炭15g，服7付。7d后來診上癥未現。

4.2女，10歲，成都市人。20060910初診。肉眼血尿1天。無明顯誘因出現肉眼血尿，無尿痛，尿呈洗肉水樣，尿量正常，納眠可，大便正常。舌紅苔黃，脈數。尿常規潛血2+，紅細胞2+/HP。辨為心火亢盛。以小薊飲子加減清熱涼血止血。處方：小薊15g，大薊15g，竹葉10g，生地15g，通草6g，滑石15g，生蒲黃15g，當歸10g，白茅根15g，藕節炭15g，焦梔子10g，甘草6g。3付水煎服，1劑/d。20060913二診?；純喝庋垩蛳?，舌紅苔黃，脈數。尿常規潛血1+，紅細胞5～7/HP。守原方去焦梔子，加焦楂15g，繼用3劑。

4.3男，5歲，四川省宜賓市人。20050705初診。眼瞼浮腫半天。發病前1周有感冒史，雙眼瞼浮腫，咽部不適，納差，尿黃短少，大便正常。舌紅苔薄黃，脈浮數。尿常規潛血1+，紅細胞2+/HP。辨為風水相搏。以麻黃連翹赤小豆加減疏風清熱，利水消腫。處方：麻黃8g，連翹12g，赤小豆10g，金銀花12g，黃芩10g，射干10g，牛蒡子10g，竹葉8g，蘆根15g，小薊12g，白茅根20g。3付水煎服，1劑/d。用藥后腫消，尿常規潛血陰性，紅細胞2-3/HP。

4.4男，7歲，成都市人。20060324初診。雙下肢皮疹5d，伴左膝關節腫痛3d。無明顯誘因出現雙下肢對稱性皮疹，部分融合成片，左膝關節腫痛，曲之更甚，納差，大便干結，尿黃。舌紅苔黃膩，脈數。尿常規潛血1+，紅細胞1+～2+/HP。辨為脾胃積熱，傷及血絡，流注關節。以瀉黃散加減清胃瀉熱，涼血通絡。處方：藿香10g，石膏30g，防風15g，梔子10g，生地12g，黃柏15g，蒼術10g，苡仁15g，牛膝12g，威靈仙15g，秦艽15g，甘草3g。3付水煎服，1劑/d。2006-03-27復診?；純荷习Y減，但胃脘時有脹痛，下肢有散在新發皮疹。舌紅苔白膩，脈弦滑。尿常規潛血陰性，紅細胞2～3/HP。思其胃熱挾濕，阻滯中焦。予蒼術白虎湯清熱化濕，理氣止痛。處方：蒼術8g，石膏15g，知母12g，苡仁15g，丹參6g，檀香6g，砂仁6g，粉防己8g，牛膝10g，土苓10g，僵蠶10g，郁金8g。繼服3付。服盡此藥，患兒病情穩定。

4.5女，10歲，成都人。20050227初診。患紫癜性腎炎三月余。性情抑郁，舌紅苔白，脈弦。尿常規示潛血3+，鏡下紅細胞3+/HP。證與肝膽郁熱相吻，予丹梔逍遙散加減清肝利膽，涼血止血。丹皮15g，梔子20g，柴胡15g，白術15g，白芍15g，當歸10g，薄荷10g，紫草15g，仙鶴草30g，燈芯草6g，地榆炭15g，7劑水煎服，1劑/d。

20050306再診，尿常規示潛血1+，鏡下紅細胞1～2/HP，心情愉快，舌紅苔白，脈弦。效不更方。