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摘要】脾胃與肝生理病理密切相關，脾胃病治療上常常肝脾胃同治，首先重在調(diào)達肝木，調(diào)和脾胃。強調(diào)調(diào)暢氣機，注重肝木條達；調(diào)治寒熱，寒熱溫涼不可偏性；調(diào)和氣血，攻伐滋補不可太過；調(diào)肝運脾，化痰除濕之根本。

【關鍵詞】脾胃病；調(diào)肝達和；調(diào)治寒熱；調(diào)和氣血；脾胃調(diào)和

脾胃與肝在生理活動和病理變化中，關系十分密切。脾主運化，胃主受納，腐熟水谷，脾主升清，胃主通降，肝主疏泄，寓相火，生理上相互依存、相互協(xié)同并相互制約，在完成飲食物的受納、腐熟、運化，乃至維持機體的生命活動過程中起重要作用。病理情況下，脾胃與肝之間的病變又可相互影響。在脾胃病治療上常常首先通過調(diào)達肝木，使脾胃調(diào)和而愈。

1調(diào)暢氣機，注重肝木條達

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，能促進氣的升降出入運動。肝主升發(fā)，“從特性而言，是以喜條達為基礎的；從功能而言，則以主疏泄的形式表現(xiàn)出來”［1］。脾與胃互為表里，以膜相連，同居中州，通達上下，為氣機升降之樞紐，氣機的暢達是重要條件。脾升則健。胃降則和，脾升胃降對維持臟腑氣機升降出入的正常，若肝之升發(fā)疏泄失常，主要表現(xiàn)為兩種情況：一是肝的疏泄功能太過，肝氣過于升發(fā)的病理狀態(tài)。若疏泄太過者，為肝氣逆，肝氣橫逆犯胃，胃氣不降反而上逆，則臨床易出現(xiàn)煩躁易怒，兩脅撐脹竄痛，胃脘脹痛，呃逆暖氣或惡心嘔吐，苔薄或微黃，脈弦等癥，所謂“人之五臟，惟肝易動而難靜，……肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚至作瀉。又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹。”［2］治宜疏肝理氣和胃，方用柴胡疏肝散（《景岳全書》）。一為肝的疏泄功能不足，是指肝主升發(fā)由于某些原因而受到障礙，以致氣失于疏通暢達，形成氣機不暢而郁結的病理變化。肝氣疏泄不及者，為肝氣郁，木不疏土，則氣機壅塞，胃失通降之性，臨床上則易出現(xiàn)胸脅脹悶，善太息，情志抑郁，胃脘滿悶不舒，納差食少，苔薄白，脈弦等癥，治宜疏肝解郁，健脾和胃，方用逍遙散（《和劑局方》），均注重調(diào)暢氣機，使肝木條達，脾胃調(diào)和。然疏肝理氣之品，辛散耗氣，不可過用、久用、重用，尤其是陰虛之人，更傷肝胃之陰。方中白芍、當歸之品養(yǎng)肝陰防燥火作用，可辨證加用養(yǎng)陰之品。

2調(diào)治寒熱，寒熱溫涼不可偏性

肝寓相火，脾胃得以溫煦。肝木少陽春生之氣，可生發(fā)溫煦全身臟腑組織，形依其充，神賴其養(yǎng)，是臟腑生發(fā)之源。少陽春生之氣之于人體，具體表現(xiàn)為相火［3］。肝木少陽春生之氣，具有生發(fā)溫煦的作用，可鼓舞脾胃，為脾主運化升清，胃受納腐熟、主通降功能提供溫運的熱量和動力，故有助于胃陽更好地發(fā)揮其溫煦和推動作用。正如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中所指出的：“蓋肝之系下連氣海，兼有相火寄生其中……為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之熟腐”［4］。若因肝之相火不足，失于溫煦，肝寒犯胃，所謂“氣不足便是寒”，可出現(xiàn)脅痛、胃痛綿綿，喜溫喜按，膽怯善恐，胃脘作涼，泛吐清水，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈沉遲無力等癥。治宜暖肝溫胃，方用吳茱萸（《傷寒論》），對大辛大熱之品，化燥傷陰，理當慎用。若肝之相火妄動或不歸其位，變生賊火，所謂“氣有余便是火”，則又易橫乘犯胃，“蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣。故發(fā)于上，則頭眩、耳鳴或為目赤。發(fā)于中，則胸滿、脅痛而或作吞酸。”［5］出現(xiàn)脅肋脹痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，脘痞暖氣，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等肝火犯胃證。治當清肝和胃，方用左金丸（《丹溪心法》），然苦寒敗胃，化燥傷陰，不可太過，以黃連苦寒治熱，直折肝火，火歸其位自無犯胃之虞，尤妙在少佐吳茱萸之辛熱，以防矯枉過正，方藥雖簡但深蘊醫(yī)理。脾胃病常有寒熱錯雜，肝脾不和，升降失調(diào)所致之痞證以及胃脘痛、呃逆、嘔吐、反胃、腹瀉、失眠等證候，常用半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減［6］。

3調(diào)和氣血，攻伐滋補不可太過

脾胃為后天之本，為氣血生化之源，血的生成，不但要有水谷精微作為物質(zhì)基礎，還必須依賴脾的運化才能變成津血。脾不但是生化之源，同時有統(tǒng)攝血液的功能。脾升則健，胃降則和，脾升胃降對維持臟腑氣機升降出入的正常，氣機的暢達，氣血的沖和有重要作用。胃納水谷，靠脾的運化、轉輸、升清將精微物質(zhì)化生為氣血，轉輸于心脈，從而滋養(yǎng)四肢百骸、肌肉毛皮。肝為藏血之臟，其性喜疏泄條達，脾胃功能的正常要靠肝的疏泄升發(fā)，故只有肝脾調(diào)和，才能升降有常，氣血沖和，水谷精微的運化，轉輸正常，其吸收、輸布者才為至清。《血證論》說：“肝主藏血……其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”朱丹溪所云：“肝之氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，百病生焉，故人生諸多生于郁。”故肝病則不能藏血和疏泄，致使氣血失和，血脈不暢，氣滯血瘀。臨床可見胸脅脘腹刺痛，痛有定處，拒按，或痛如刀割，食后痛甚，每因情志刺激而加重，大便色黑，經(jīng)常隱血，甚或吐血，午后或夜晚發(fā)熱，或有腫塊或見肌膚甲錯，面色萎黃或黯黑，舌黯紅，有瘀點，舌苔白或薄黃，脈弦細澀。治宜行氣活血。方用血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。熱甚加山梔、地骨皮清熱涼血；疼痛較著者加延胡索、五靈脂以活血止痛。肝氣平和，肝血充足，則血脈流暢，血海安寧，周身之血亦隨之而安。若肝郁血虧，證見頭暈、目眩、脅痛，肢體麻木，筋脈拘急或驚惕肉，婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)，甚則閉經(jīng)，面色不華，舌質(zhì)淡，脈弦細或細澀。治宜補血調(diào)血，方用四物湯（《太平惠民和劑局方》）加味，常配補脾理氣藥。攻伐勿太過，逐瘀過猛，易于傷血，久用逐瘀亦易傷正，必要時可配以補血益氣之品，使消瘀而不傷正［7］，然補而勿滯，補氣勿忘行氣，滋陰切防滯膩，補藥不宜重劑［8］。

4調(diào)肝運脾，化痰除濕之根本

肝主升發(fā)與人體氣機的升降調(diào)節(jié)關系密切，肺的肅降，脾升胃降的協(xié)調(diào)等，均以肝氣升發(fā)功能正常為保證。肺居上焦而主氣，脾氣升清入肺，肺借肝之疏調(diào)而得以正常宣降。肝郁脾虛，脾運化水液功能減退，水液不能布散而停滯于體內(nèi)，就可產(chǎn)生痰、濕、飲等病理產(chǎn)物。脾病生痰則必然影響肺而出現(xiàn)咳嗽，痰白，胸脘悶滿，食欲不振，神疲乏力，舌苔白膩，脈濡滑。《內(nèi)經(jīng)》有“肝咳”之說，肝病氣機郁滯則影響肺氣宣降而出現(xiàn)喘息、胸滿，即“驚狀氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘”（《醫(yī)學入門》）。治宜調(diào)肝理肺，方用小柴胡湯、四逆散（《傷寒論》）［9］，健脾化痰則多用香砂六君子湯（《古今名醫(yī)方論》）加減。脾主運化，喜燥而惡濕，若脾不健運，水濕內(nèi)停，清陽不布，氣滯濕困，致使肝膽疏泄不利，為土壅木郁，臨床多見胃脘痛而綿綿不斷，痞悶泛酸，口淡厭食，神倦肢困，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白膩，脈緩。治以燥濕健脾、疏肝理脾。方用柴平湯（《景岳全書》）加減。若憂郁思慮，脾氣不運，土虛木乘，升降失職；或素體脾虛，逢怒進食，更傷脾土者為土虛木賊，肝脾不調(diào)證。癥見脘痛不甚，少腹痛，泄瀉，食少作飽，痞滿而悶，或腹中雷鳴，肢倦乏力，苔白或偏膩，脈弦滑。治宜健脾除濕，柔肝止痛，常用參苓白術散（《太平惠民和劑局方》）與痛瀉要方（《丹溪心法》）或四逆散（《傷寒論》）加減。治療上對濕阻氣滯者應以化濕理氣，醒脾和胃，而痰由濕生，而濕主要源之于脾，治痰中每配伍健脾除濕藥，調(diào)肝運脾，運化水液，痰濕自除，用藥不可過用溫燥耗傷陰津，也不可壅補。

總之，脾、胃、肝同居中焦，三氣為氣機升降出入的樞紐，主調(diào)氣機升降，助氣血生化，使氣血沖和，統(tǒng)五臟而衡陰陽［10］，而肝主疏泄喜條達是重要的前提條件和基本保障。因此脾胃病治療首先重在調(diào)肝達和，脾胃調(diào)和。調(diào)肝治脾胃之法，主要有調(diào)暢氣機，調(diào)和氣血，調(diào)治寒熱，化痰除濕，強調(diào)肝之疏泄條達，脾之健運升清，胃之受納和降特性，以和緩為準繩，時時顧護胃氣，忌投大熱、大寒、苦燥、滋膩之品，巧用平淡之法、輕靈之品撥動氣機，中焦脾胃氣暢，則脾胃功能調(diào)和而愈。

【參考文獻】

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