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摘要：目的：探討腹部閉合性損傷的早期診斷和治療，提高治愈率，減少死亡率。方法：對61例腹部閉合性損傷進行回顧性分析。結果：49例行手術治療，12例行非手術治療，死亡2例。結論：早期診斷及早剖腹探查，合理選擇術式，仔細操作，自血回輸，是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。

關鍵詞：腹部閉合性損傷診斷治療

臨床資料

1993年1月～2007年2月共收治61例腹部閉合性損傷患者，男49例，女12例；年齡6—68歲，其中18～60歲54例(88.5％)。

致傷原因：車禍傷29例(47.5％)，高處墜落傷14例(23％)，撞傷11例(18％)，踢打傷6例(9.8％)，擠壓傷1例(1.6％)。

損傷種類：單一臟器損傷43例，合并其他部位損傷18例。損傷臟器：脾36例，肝8例，腎7例，小腸6例，腸系膜2例，胰腺1例，膀胱1例。合并休克23例。其他部位合并傷，其中肋骨骨折9例，骨盆骨折2例，四肢骨折3例，后腹膜血腫3例，顱腦損傷1例，血氣胸1例。

結果

61例中，2例腸系膜損傷，6例腎挫傷，2例脾破裂，1例肝破裂，經觀察非手術治療治愈；1例脾破裂合并血氣胸患者，因失血性休克，出現嚴重并發癥，搶救無效死亡；49例手術指征明顯者，均急診行剖腹探查術，7例肝破裂、4例脾破裂、6例小腸破裂、1例膀胱破裂、1例胰腺破裂，行縫合修補術，均治愈；29例脾破裂、1例左腎斷裂傷，因損傷程度較重，均行切除術，其中1例脾切除患者，術后后腹膜損傷嚴重形成廣泛滲血，失血性休克，經搶救無效死亡，其余均治愈出院。肝、脾破裂且無合并空腔臟器破裂者，在術中回收腹腔內血液，行自體血液回輸，達到了滿意效果。脾切除患者術后隨訪，一般情況良好，元1例脾切除術后兇險性感染(OPSI)發生。

討論

腹部閉合性損傷的診斷：①診斷的關鍵在于早期確定有無內臟損傷及何種臟器損傷，必須詳細詢問受傷史，包括損傷原因，受損的部位，暴力的性質、方向、強度，受傷瞬間傷員的姿勢等，如病情嚴重，可邊搶救、邊檢查、邊詢問。②體格檢查要全面、細致、快速。觀察患者生命體征的變化，注意有無休克征象，檢查腹部的傷痕、外形、壓痛、反跳痛及肌緊張，肝濁音界的變化，有無移動性濁音、腸蠕動情況，直腸指檢是否陽性，還應注意腹部以外部位有無損傷。③進行必要的實驗室檢查。紅細胞、血紅蛋白與血細胞比容下降，表示有大量出血、內臟損傷；血尿考慮泌尿系損傷，7例腎損傷者均有不同程度的血尿。腹腔穿刺液淀粉酶升高，表示胰腺損傷。④診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術在基層醫院很實用，通過穿刺液(血液、胃腸內容物、混濁腹水、膽汁或尿液)的性狀，可以判斷哪類臟器受損傷，且簡便、快速、準確。本組56例穿刺陽性，陽性率91.8％，必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術。⑤影像學檢查。對于生命體征平穩的傷員應常規拍攝胸、腹x線平片，酌情拍攝骨盆X線片，見膈下游離氣體及腸腔外氣體提示空腔臟器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后損傷。B超檢查可觀察肝、脾、胰、腎的損傷，能根據臟器的形狀大小提示損傷的有無、部位和程度，以及周圍積血、積液的情況。凡腹內臟器損傷診斷已確定，尤其是伴有休克者，應抓緊時間剖腹探查，不必要再行x線、B超等檢查，以免加重病情，延誤治療。本組有1例就是在拍x線片、B超過程中，因脾破裂合并肋骨骨折、血氣胸，出現失血性休克，搶救無效死亡。

腹部閉合性損傷的治療：①對于已確診或高度懷疑腹內臟器損傷者，要做好緊急術前準備，力爭早期手術，合并其他部位的外傷，處理時既要全面，又要有重點。如有開放性血、氣胸，顱腦損傷，開放性四肢骨折等危及生命的損傷，應迅速先予處理，四肢骨折亦應初步固定。②早期防治休克是降低死亡率的關鍵。嚴重的腹外傷多由于創傷、失血、腹膜炎而伴有不同程度的休克，應立即建立2條以上有效的輸液通道，應在短期內輸入大量晶體及膠體液，以維持有效血液循環，有利于組織灌流量的恢復，改善微循環和組織缺氧。同時應用足量抗生素，預防感染，疑有空腔臟器穿孔者行胃腸減壓。③有腹腔外傷史，且符合下述情況之一者，均應及時剖腹探查：a腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；b腸蠕動音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹者；c全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者；d紅細胞計數、紅細胞比容進行性下降者；e持續性低血壓而難以用腹部以外的原因解釋者；f胃腸出血者；g腹腔穿刺或灌洗陽性；hx線檢查膈下有游離氣體，B超提示實質性臟器損傷、腹腔內積血積液者；i積極救治休克而情況不見好轉或繼續惡化者。④剖腹探查選擇連續硬膜外麻醉，切口一般選擇正中切口，懷疑肝損傷者取經右腹直肌切口，懷疑脾損傷者取經左腹直肌切口，可根據需要向上下延長或向側方添加切口。開腹后有腹腔內出血時，先進行自體血液回收，將腹腔內血液舀于生理鹽水加入枸櫞酸鈉的無菌換藥碗內，輕輕搖動，防止血液凝固，采得血液可用1次性輸液吊桶留12～15cml輸液管，其余剪去，上口置8層濕鹽水紗布過濾，收集到無菌輸液瓶中，然后仔細探查腹腔，避免遺漏，確定無消化道或膀胱破裂者方可輸入，血源缺乏時利用閉合性肝、脾破裂流出之血，進行自體血液回輸，其方法操作簡便易行，擴容、糾正貧血及時有效，本組有5例肝破裂、31例脾破裂進行了自體血液回輸，效果顯著，為搶救生命贏得了寶貴時間。⑤脾是腹部內臟最易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占首位，本組占59％，在堅持“生命第一，保留脾第二”的原則下，能保留者盡量保留，特別是兒童，否則行全脾切除術；肝破裂者，根據B超了解損傷程度，對肝挫傷、包膜下血腫及出血不超過500ml者，可保守治療，手術治療采取單純縫合修補、縫合修補加明膠海綿或大網膜填塞等方法，本組1例肝前面裂傷長6cm，深4cm，病情危重，術中心跳停止，經積極搶救、心肺復蘇、自血回輸，病情好轉后，行大網膜填塞縫合修補術，病愈出院；對單純性血尿的腎損傷者，保守治療即可，對腎裂傷持續出血或尿外滲情況下，可行腎修補或腎部分切除，如腎實質廣泛破裂、腎蒂血管破裂者，可行腎切除術。本組6例保守治療，1例行腎切除術，均治愈出院；胰腺損傷約占腹部損傷的1％～2％，胰腺損傷常系上腹部強力擠壓暴力直接作用于脊柱所致，損傷常在胰的頸、體部，本組1例由踢傷所致胰體部裂傷，發生出血、胰漏，經修補縫合，腹腔內放4條橡膠管引流，術后引流管引出血性液體，并出現胰漏，但引流通暢，6周后胰漏停止拔管，病愈出院；空腔臟器損傷以小腸多見，應立即進行手術治療，多行修補裂口或切除部分損傷腸段，本組4例行裂口修補術，2例合并腸管嚴重挫傷，血運障礙，行腸段切除吻合術，均治愈出院；2例腸系膜損傷者，經B超、腹腔穿刺檢查，出血較少，經保守治療痊愈。