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【關鍵詞】GERD抑酸Hp根治胃失和降

胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是由于胃、十二指腸內容物反流入食管引起的一組臨床癥狀和食管的組織損害。主要表現為燒心、反流、胸骨后疼痛三大癥狀。酸(堿)反流導致的食管黏膜破損稱為反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)[1]。通過內鏡觀察食管黏膜是否有破損,可分為內鏡陽性GERD(即RE)和內鏡陰性GERD,后者又稱非糜爛性反流病(nonerosiverefluxdiseaseNERD)。內鏡檢查可以對RE進行確診,并評價食管炎的程度、以及是否存在Barrett’s食管（BE）。在新加坡舉行的亞太地區消化疾病學術周討論并通過的關于GERD的亞太共識中,認為胃鏡是診斷NERD的金標準。1/3的GERD病人有食管黏膜破損,可以通過常規內鏡檢出[2]。GERD的發病機制比較復雜，目前尚未完全明確。近年來，隨著醫學界對胃食管反流病的研究的深入，治療取得了較好的療效。

1西醫藥治療

抑酸治療是該病的主導措施,一般分為初始治療和維持治療。在初始治療中,抑酸劑以質子泵抑制劑（PPI）為首選藥物,奧美拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑是最常用的質子泵抑制劑,既可迅速緩解癥狀,又可減輕反流物對食管黏膜的損傷,尤其適用于伴有糜爛性食管炎的患者,維持治療是鞏固療效、預防復發的長期策略,也是達到長期控制癥狀、預防并發癥及臨床治愈的現實途徑。因為GERD是一種時發時愈的慢性疾病,一般初始治療緩解,但停藥半年后復發率可達80%左右，故通常均需要采取維持治療。可根據患者的病情,個性化的分割應用PPI原劑量或減量進行間歇性或按需治療[3]。如反酸、反食特別嚴重甚至嘔吐者，應用促動力藥物可迅速抑制癥狀，此類藥物主要有甲氧氯普胺,為多巴胺受體拮抗劑,可以使下食管括約肌壓力升高,促進胃排空,但其可進入血腦屏障引起椎體外系反應。多潘立酮為外周性多巴胺拮抗劑,能增強食管下括約肌張力促進食管和胃排空,無椎體外系反應。西沙比利為5HT受體激動劑,可加強并協調胃腸運動,防止食物滯流與反流,加強胃和十二指腸酸的排空，但因其臨床試驗發現易引起心律失常，現已被作用機制類似但副作用相對較少的莫沙比利取代。對于GERD引起的糜爛、潰瘍者,可聯合胃黏膜保護劑，具有明顯保護胃及食管的黏膜作用,并可輕度抑制胃酸分泌，磷酸鋁凝膠及鋁碳酸鎂是治療GERD中最常用的黏膜保護劑[4]。總的來看,西藥對快速改善該病的反流癥狀并長期鞏固之,具有較好的療效,但還存在不少問題。因長期服藥，其毒副作用可導致肝損害。藥物長久使用會導致敏感性下降，必須加大劑量才能抑制反流癥狀。且約有20%～30%的GERD患者雖經標準劑量的PPI治療后,卻無任何療效反應,癥狀持續不能緩解。分析其原因有:①與個體差異性有關；②與內臟高敏感有關；③存在非酸反流和夜間酸突破。也就是說,有將近1/3或1/4的患者,西醫尚無有效的治療方法[3]。

2關于Hp根除

治療GERD是否要根除Hp目前無定論[5]，Hp感染可能對食管具有“保護”作用,而且可以提高抑酸藥物的抑酸效果;另一方面Hp感染陽性的GERD患者長期維持質子泵抑制劑治療有可能導致胃腺萎縮。因此,臨床應從整體觀念出發,因地制宜地結合患者的實際情況選擇Hp根除治療。若GERD患者合并有中、重度胃炎(包括萎縮性胃炎)、消化性潰瘍、食管黏膜相關淋巴組織淋巴瘤者,Hp根除治療是十分必要的。對于食管癌高發區、食管病變嚴重及無其他已經確認根除指征的患者可以不予處理。而對于胃癌高發區、具有胃癌家族史并有其他根除指征的患者應該予以根除[6]。歐洲幽門螺桿菌研究組建議對GERD患者感染的Hp進行根除治療,同時也指出根除治療并沒有強有力的科學根據。誘發GERD的因素較多,包括生活、睡眠、情緒、藥物刺激等。對于GERD患者中Hp鏡檢陽性者，Hp真正根除后GERD的復發率可顯著降低這一事實已被臨床普遍認可[4]。由于大多數抗菌藥物在胃內低pH環境中活性降低,不能穿透黏液層到達細菌部位,因此迄今為止尚無單一藥物能有效根除Hp,因而發展了將抑酸分泌藥、抗菌藥物或協同作用的膠體鉍劑聯合應用的治療方案。根除Hp的治療方案大體上可分為一種質子泵或一種膠體鉍劑加克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)3種抗菌藥物中的兩種,組成3聯療法,對初次治療失敗者,可用質子泵抑制劑、膠體鉍劑合并兩種抗生素藥物的四聯療法。

3中醫藥治療

GERD以燒心、反酸、胸骨后或心窩部燒灼樣疼痛及間隙吞咽困難為其主要癥狀，屬于中醫“吞酸”、“嘔吐”、“胸痹”、“胃脘痛”、“噎膈”等范疇。多由寒熱食滯等諸邪內阻,導致脾胃虛弱,兼之肝郁氣逆,引起臟腑失調、胃失和降上逆所致。其病機主要與肝失疏泄，胃失和降有關，治療多以疏肝理氣，和胃降逆為主。蔡淦[7]認為，本病為本虛標實之證，主要因脾虛肝失疏泄，肝火挾濁邪上泛引起，以健脾和胃，疏肝清熱為基本治法，用黨參、白術、茯苓等健脾益氣，柴胡、佛手、枳殼疏肝理氣，半夏、陳皮燥濕化痰，連翹、蒲公英清熱瀉火，黃連、吳茱萸辛開苦降，降逆止嘔，諸藥合用，則標本兼顧，共奏扶正祛邪，升清降濁之效。承伯鋼[8]認為，中醫辨證本病須抓住“氣”字,治療上重視脾、胃、肝三者的關系,強調“以氣相求,復運氣機”,把握“滯”、“虛”兩端,臨床上可見肝胃不和，中虛氣逆兩型，“以氣相求,復運氣機”乃本病治療之基本原則，前者運用疏肝和胃之法無疑,藥用旋復花、代赭石善開結氣、重鎮降氣,使胃氣下行;半夏、陳皮和胃止嘔;枳殼、厚樸理氣通下,有提高胃動力之效;左金丸清肝瀉火,抑酸生肌；后者以氣虛為主者,宜益氣健脾,和胃降逆,選用四君子湯加陳皮、砂仁、薏苡仁、枳殼、刀豆子;若病情轉至虛寒,可選用黃芪建中湯;若有水飲內生者,可加炮姜、白術、白芍,重用茯苓、澤瀉。趙榮萊[9]認為，本病的總病機為胃失和降,胃氣上逆。宗東垣之法,在辨證論治的基礎上從調理脾胃升降功能著手,并配以寬胸快膈之法,每獲良效。常用蒼術健脾、運脾以升清;瓜蔞寬胸,利氣,散結;合吳茱萸、丁香寬展胸陽,溫胃散寒;配黃連為左金丸意,吳茱萸、黃連之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒熱兼濟以降氣止噯;氣滯胸膈為本病必有證候,故用木香、梭羅子理氣寬胸;香附生用上行胸膈;青皮疏肝瀉肺、破滯氣,治冷膈;石斛生津,反佐以制丁香、吳茱萸之辛溫。萬麟[10]等應用旋覆代赭湯加味，基本方:代赭石、生姜、旋覆花各10g,人參、吳茱萸、炙甘草各6g,半夏、黃連各9g,大棗4枚,煅瓦楞子、烏賊骨各12g,1天1劑,水煎,分2次服，治療41例，總有效率90.2%。王杰[11]等應用降逆和胃法治療GERD，主要藥物為吳茱萸、旋覆花、代赭石、川黃連、法半夏、柴胡、炒白術、海螵蛸等，治療36例,總有效率83.33%。此外，還有中醫膏劑、擦劑、藥膜等劑型治療本病的報道。

目前，GERD還沒有一個統一、公認的中醫辨證分型方法和標準,不利于進行大規模的臨床療效觀察，臨床醫師常根據自己的經驗來辨證分型、選方用藥。臨床報道診斷和選例標準過于籠統,療效判定標準不統一,不利于本病的準確診治。制定符合中醫辨證理論,切合臨床實際的辨證分型方法和標準，以提高中醫藥治療水平，加快中醫藥現代化進程。

【參考文獻】

1萬遠太,王天才.胃食管反流病的診斷.實用醫院臨床雜志,2004,1(3):45

2李艷波,朱朝陽,梁健.胃食管反流病的診斷研究進展.重慶醫科大學學報,2006,31(5)779782

3危北海.胃食管反流病中西醫藥治療的現狀和展望.北京中醫藥,2008,27(3):163164

4顧法欣.胃食管反流病的藥物治療及進展.菏澤醫學專科學校學報,2005,17(2):8284

5馮桂建,胡伏蓮.幽門螺桿菌與胃食管反流病.胃腸病學與肝病學雜志,2002,11(2):104109

6姜躍龍,劉新光.幽門螺桿菌與胃食管反流病研究進展.中國綜合臨床,2005,21(12):11471149

7劉群.蔡淦治療胃食管反流性疾病經驗.上海中醫藥雜志,2005,39（8）：2728.

8鄧聰,任敏之.承伯鋼辨治胃食管反流病的經驗.四川中醫,2006,24(6):67.

9翟軍鵬,李曉寧,陳誩.趙榮萊教授治療胃食管反流病經驗.北京中醫藥,2008,27(1):1920

10萬麟,董蕊,牛卓婭.旋覆代赭湯加味治療反流性食管炎41例.陜西中醫，2005，26（1）：5859

11王杰,周偉星,梁健忠.降逆和胃法治療胃食管反流病36例.實用中醫內科雜志,2005，19（5）：460