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關鍵詞外傷性肝破裂脾破裂治療

外傷性肝脾破裂是臨床比較常見的急腹癥，多見于青壯年男性，單純性肝脾破裂死亡率約為10％若合并破裂，死亡率則達70％以上。及早期診斷，及時處理，多能挽-救患者生命，降低死亡率。

1臨床資料

1.1一般資料外傷性肝腺破裂患者65例，男性61例，女性4例，年齡4～53歲。致傷原因，墜落傷14例，交通事故13例，工作時重物擊傷28例，跌傷磚例，毆斗6例。其中肝損傷34例．脾損傷29例，合并肋骨骨折10例，腎挫傷4例，股骨干、骨盆骨折9例，后腹膜巨大血腫26例，無一例死亡。

1.2臨床表現與診斷

在腹部閉合性損傷中，造成肝脾破裂的原因多為暴力所致，本組病例均有外傷史，但對臨床癥狀不典型，被膜下出血，延遲破裂者，應詳細追問有無外傷史，此點在診斷方面尤為重要，均有左上腹疼痛及壓痛。惡心、嘔吐可有可無，且不能作為診斷佐證。肝破裂膽汁外漏可引起板狀腹，檢查時且不可遺漏叩擊痛及移動性濁音的檢查。因脾臟周圍常有血凝塊存在，故患者左側臥位時右腰部可呈空音，右側臥位時左腰部卻常呈固定之濁音來鑒別。血紅蛋白多無明顯下降(本組資料)，是有于破裂出血早期，血液尚無代償性稀釋，所以血紅蛋白下降并不明顯，而脈搏多加快。肝脾外傷全身失血典型癥狀遲于局部出血癥狀。早期診斷首先要放在腹部癥狀和局部檢查上，本組病例說明了這一點。能夠診斷腹腔內出血的檢查是腹腔穿刺抽得不凝血液。此項檢查不但能夠診斷內出血，而且還能夠進行鑒別診斷。

2治療方法

保守治療均為閉合性損傷，B超或/和CT檢查證實為Ⅰ級肝損傷。手術治療，其中行單純性肝修補均為Ⅰ、Ⅱ級損傷。裂口長度小于10cm、深度小于3cm者，采取水平褥式、8字形或間斷縫合修補。在控制入肝血流條件下，將傷口內失活的肝組織徹底清除，分別結扎創面血管、膽管，大網膜填塞后縫合修補。術中見破裂呈星狀、撕脫、裂傷、粉碎、脾門撕裂等形狀。經手術修補或脾切除的病人均康復，除合并股骨骨折、骨盆骨折住院時間較長外，平均住院17.6天。

3討論

診斷一旦明確緊急手術，對可疑病例不應放棄探查術。

肝臟是最大的實質性臟器，質地較脆，常在暴力襲擊下致傷，在各種腹部損傷中占15％～20％，傷后可引起失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率為15％～31％。肝破裂臨時緊急止血，開腹后如見裂傷創面出血多、滲血量大、快，可用指壓法暫時阻斷肝門，但此法不能持久，且妨礙手術者進行手術操作；再換用乳膠管自小網膜孔穿入，分開肝胃韌帶后穿出，以血管鉗夾乳膠管可暫時阻斷肝動脈、門靜脈血流止血，止血后可進行肝創面清創，每隔20分鐘松開止血乳膠管一次。肝臟鈍性傷，有肝組織粉碎，創緣不整齊，失活組織多，原則上應切除、清除已失活的肝組織碎片，修齊創緣，經創緣結扎、縫扎肝內斷裂血管、膽管，清除血凝塊；但應盡可能保留健康的肝組織，徹底止血。手術時可用手指分離至正常的肝實質，再將血管和膽管分出，可以達到良好止血，結扎膽管斷端，除去毀損肝臟，創面用大網膜覆蓋后，用絲線將大網膜與肝創面邊緣間斷縫合。肝損傷的肝切除不一定需行典型的肝葉切除，以切除失活的肝組織為度。對病情危急、切除和修補困難時，可用沙條填塞或網膜填塞。嚴重肝損傷經紗條填塞而獲成功。因此在病情危急的情況下，填塞法是一種行而有效的好方法。脾臟位于腹腔外上、左季肋下后部，被肋弓遮蓋，質地柔軟，血運豐富，有致密的被膜，輕度損傷可發生包膜下破裂，損傷較重可發生粉碎性破裂，腹內大量出血和失血性休克，脾臟脆，閉合傷脾破裂發生率占腹內臟器傷的40％～45％，居于腹內傷第一位。首先保生命，非手術治療或腹腔鏡手術或脾切除術；其次是保脾，腹腔鏡手術、脾縫合修補術、脾動脈結扎術、部分脾切除術。不得已選用脾切除術或脾切除加脾部分移植術。脾破裂對于少數癥狀不明顯、無大出血表現者可暫時嚴密觀察，予以止血劑和抗生素治療。如一旦出現腹腔內繼續出血，病情惡化，應立即手術。手術的基本方法是脾切除，保脾術僅適用于無休克，一般情況較好的病人。有休克者立即輸血，補充血容量，進行短時術前準備即行手術。如脾臟裂口大，出血洶涌，應先捏住脾蒂以控制出血，快速清理術野，改善暴露，切忌在血泊中盲目鉗夾。未污染的腹腔積血，過濾后可行自體輸血。對于脾臟輕微裂傷或脾臟節段性損傷。對脾臟輕微裂傷，可采用縫合法，也可用創面纖維蛋白劑粘合。結扎供應破裂的脾臟節段血管，切除破裂的脾臟部分，也可以結扎脾動脈，控制破裂部位的出血。脾臟切除術后可能發生的并發癥有出血、膈下感染和胰瘺等。為了防止這些并發癥的發生，術中應徹底止血和清創，沖洗腹腔，勿損傷胰尾，進行充分的引流，術中應輸血、輸液，糾正失血引起的休克、貧血和水、電解質與酸堿平衡失調。術后，胃腸應持續減壓，并全身使用抗生素，注意合理輸液和營養支持。脾切除原則仍為在緊急外傷脾破裂大出血時，搶救生命是手術首先要考慮的，只有在保證生命安全的條件下，才能視情況選擇恰當的保脾手術術式。基層醫院由于種種條件的限制，目前在保脾手術尚無定論的情況下，為病人安全考慮仍應首先選擇脾切除術。

參考文獻

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