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理想的麻醉選擇應是安全、簡便、有效、止痛完全、對機體影響小、誘導及清醒迅速、術后反應少、麻醉過程中舒適、沒有痛苦、易被病人接受為原則。燒傷病人除少數采用局部麻醉外，絕大多數病人采用部位麻醉及全身麻醉。

大面積燒傷早期行切痂植皮術，一般要掌握好時機，在休克得到糾正時進行，麻醉要求淺而鎮痛效果好。不加重休克。重癥燒傷人院以后，重點是液體復蘇及合并癥處理，使機體各臟器功能盡量保持較好水平。對于不合作的病人，尤其小兒在應用麻醉性鎮痛劑基礎上，應用小劑量氯胺酮，能獲得滿意的麻醉效果。對于大面積燒傷病人進行切痂時，由于創面出血多，對病人影響大，據統計每切除1%Ⅲ度燒傷面積約出血50～100mL。輸液可以使血液稀釋，降低血液黏稠度，增加血管內血流速度，有利于組織灌流，但應掌握最佳血液稀釋程度，目前認為血細胞比容不低于30%，Fib應在l00g/L以上，同時在術中特別注意做好循環功能監測。除觀察出血量及動態心率變化外，應觀察每小時尿量。一般血容量不足，血壓下降，則尿量減少；在無腎功能障礙情況下，如每小時尿量能維持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考慮血容量不足應補充液體，特殊情況下可行CVP監測作為輸血補液參考。近年來，大面積燒傷在全身狀況穩定的情況下，開展了休克期切痂，主要是減少感染途徑、消除細菌培養基地、減輕機體中毒反應、阻斷滲出途徑、減輕氧自由基的損傷，從而提高治愈翠。但一次切痂不應過大，應掌握在燒傷面積的20%，有條件可切除40%～50%，以避免造成生理功能紊亂。麻醉處理特別要小心，須先保證病人呼吸道暢通，人手術室后靜脈注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小劑量氯胺酮(0.5mg/kg)靜脈注射。絕大多數病人都較為滿意耐受切痂手術，并根據術中情況進行追加氯胺酮用量。如果燒傷病人有高血壓病史，應用氯胺酮時應格外小心。術中要充分給氧，維持良好的呼吸支持，做好血流動力學監測。如果病人燒傷面積較大或合并有吸入性損傷，術中以氣管插管輔助呼吸為佳。燒傷病人絕大部分能在保留自主呼吸情況下順利完成手術，不主張應用肌松劑。琥珀膽堿可以引起燒傷病人高血壓、心室纖顫及心搏停止。如果手術范圍局限，應盡量采用局部麻醉。

對于肉芽創面清創植皮術，多在燒傷后期進行，手術時間短，可采用氯胺酮靜脈麻醉，也可采用異丙酚復合芬太尼麻醉，總之只要掌握得當，任何麻醉都能取得滿意效果。燒傷麻醉中體位的突然改變往往是造成麻醉并發癥的重要因素，雖然在麻醉中一般都以180°轉身對循環動力影響較輕，但對燒傷病人卻是不容忽視的潛在危險因素，因此在翻身體前應糾正血容量，盡可能將血壓心率調整在正常范圍內，翻身后立即測量血壓心率，同時翻身前一定不能用對呼吸循環抑制的麻醉劑，翻身時要求輕巧、快速，如果需俯臥位時間較長、并有通氣功能障礙的燒傷病人，應選擇氣管內插管，以便進行輔助呼吸以保證大面積燒傷病人，往往要進行多次手術麻醉，在麻醉實施過程中要考慮到病人耐藥性、耐受性、變態反應性以及患者是否愿意接受多次麻醉的問題。這時麻醉選擇應當符合病人的意愿，使病人愿意接受，并要選擇舒適的麻醉方法和藥物，盡量減少病人的抗拒情緒，使麻醉盡可能完善。

燒傷病人心律失常、血容量不足、感染、電解質紊亂、酸堿失衡，以及換氣障礙等都是造成麻醉危險因素。有人統計燒傷面積在50%以上者，心律失常發生率26.5%，因此對于燒傷麻醉一定要實行淺麻醉，氣管插管操作要輕，保證足夠的有效通氣，吸入高濃度氧氣。麻醉時間不要過長，如氣管插管有困難應提前做好氣管切開。

對于老年人，主要根據老年人的病理生理特點、并存疾病等進行適當的麻醉選擇和處理。術前、術中用藥均應最大限度減少用量。在麻醉選擇方面，盡量采取對全身影響小、血流動力學較平穩的麻醉方法。在選擇椎管內麻醉時，一定要結合老年人代償能力差的特點，用藥劑量要小，阻滯平面不宜過高過寬，以避免造成血流動力學的巨大變化。同時要做好呼吸循環功能監測，保證呼吸道通暢，防止發生低氧血癥，確保手術安全。燒傷病人在麻醉中應結合病人對麻醉藥反應和術中出血量作相應調整，對于失血量的補充應盡量用全血，防止晶體液輸入過多加重水腫，對于術中出血量的估計有時很難準確，往往估計的要比實際出血量要少。有人總結了76例次燒傷面積80%、Ⅲ度燒傷面積50%以上切痂手術的失血量，四肢每1%的出血量為48mL，軀干為91mL。因此術中必須保持血容量的相對穩定，有條件應做好中心靜脈壓(CVP)、肺動脈楔壓(PAWP)、心排出量(CO)等監測。目前，應用無創監測心排出量(連續超聲多普勒計算機測定)很受燒傷麻醉歡迎，應用日漸增多。

大面積燒傷病人病情復雜、手術時間長、術中出血多，因此術中監測病人的各項生理指標是非常重要的，對于調節麻醉深度、觀察病情發展、指導液體復蘇，有著特別重要的意義，是保證麻醉安全防止并發癥的重要手段。一般情況下應做好呼氣末CO2分壓(PETCO2)、血氧飽和度(SpO2)、ECG、血流動力學及體溫監測等。

參考文獻：

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