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肺癌患者肺葉切除術后發生急性肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）是一種嚴重的并發癥，國外報道發生率約5%，死亡率44%～93%［1］。電視胸腔鏡（VATS）肺葉切除術治療肺癌已在全球廣泛開展，但尚無術后急性PE的資料。我科在2007年1月至2010年11月行肺癌胸腔鏡下肺葉切除術1115例，術后發生急性PE13例，發生率較低，且低危比例高。為此，探討胸腔鏡下肺葉切除術后PE發生時間、部位、臨床表現以及診斷和防治措施，以提高診斷意識和治療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共13例，其中男6例，女7例；平均年齡62.3（42～73）歲；身高體重指數（BMI）平均23.8（17.7～29.7）kg/m2。合并高血壓病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，陣發性心房顫動1例，下肢靜脈曲張1例；既往有手術史3例。術前行心臟彩色超聲心動圖檢查11例，雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查3例，均未見異常。手術方式：左肺上葉切除術6例，左肺下葉切除術3例；右肺下葉切除術2例，右肺上葉切除術2例。從麻醉開始至恢復時間平均246（170～330）min，ICU停留時間平均1.7（1～6）d，胸腔引流管置留時間平均4.7（1～9）d，腫瘤直徑1～3.8cm。術后病理檢查：腺癌10例，鱗癌3例。病理分期（TNM）：IA期7例，IB期4例，ⅡA期1例，ⅢA期1例。術后有10例患者應用止血藥物1次，有2例于術后第1d即給予速碧林抗凝預防治療。13例患者的臨床資料見表1。

1.2臨床表現和診斷

臨床表現包括暈厥、休克1例，氣促、胸悶11例，心悸1例，出現癥狀平均時間為術后7（2～14）d，出現癥狀到明確診斷時間平均2.2（1～8）d。全部患者均經胸部螺旋CT肺動脈造影（SCTPA）確診。確診前化驗D-二聚體11例，平均4117（1582～7204）μg/L。確診后行心臟彩色超聲心動圖檢查7例，2例出現右心室增大、三尖瓣反流、右心室壁運動減弱征象。下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查10例，8例出現下肢靜脈血栓：肌間靜脈血栓4例、腓靜脈血栓3例、脛后靜脈血栓2例、大隱靜脈、小隱靜脈曲張并血栓1例。13例按照Wells評分［2］均為中高度PE的可能性；按照2008年歐洲心臟病學會急性肺動脈栓塞診斷治療指南［3］危險分層為，高危1例，中危1例，低危11例。

1.3治療方法

確診后均絕對臥床、吸氧,監護各項生命體征，并給予速碧林0.1ml/kg皮下注射2～9d，平均7.1d。速碧林應用后第2d開始口服華法林3～5mg/d抗凝，國際標準化比率（INR）控制在2.0～3.0，3個月后根據具體情況決定是否繼續口服華法林。均無胸腔出血、傷口滲血等并發癥。

2結果

本組13例患者接受抗凝治療后癥狀、體征明顯改善，9例患者SCTPA復查顯示栓塞消失或明顯吸收。1例患者確診后13d因“胸痛”行冠狀動脈造影和肺動脈造影陰性，當晚進食后窒息死亡。其余12例均順利出院。隨訪1～3個月均未發現復發。復查結果見表1。

3討論

PE是指血栓、脂肪、羊水和空氣等栓子阻塞肺動脈系統引發的一組疾病或綜合征。其他栓子很少見，一般指血栓性。發病時間在14d以內，新鮮血栓堵塞肺動脈者稱急性PE。有關肺葉切除術后發生PE的資料很少，以個案報告居多，可能與其很難診斷，易漏診、誤診及其發生率低于骨科、普外科、婦產科術后有關。PE的臨床癥狀、體征如胸痛、氣促、心動過速、血氧飽和度下降等可被認為與手術引起的切口疼痛、血容量減少、肺不張有關，或者被鎮痛措施如硬膜外麻醉掩蓋，并需與術后發生肺水腫、心力衰竭、肺部感染及支氣管痙攣等鑒別［4］。電視胸腔鏡肺葉切除術較傳統開胸手術具有創傷小、出血量少、切口疼痛減輕、恢復快等優點。一項關于胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除比較的系統回顧和Meta分析結果表明，兩組肺漏氣時間、心律失常、肺炎和病死率等差異無統計學意義，電視胸腔鏡肺葉切除術甚至可以降低復發和提高生存率［5］。目前尚無胸腔鏡術后發生急性PE的報道。本組患者術后急性PE發生率為1.17%，低于Ziomek等報道的開胸術后PE發生率（5%），低?；颊甙l生的比例較高（11/13），與術后患者對早期下床宣教依從性高、活動意愿強有關。ICU停留時間平均1.7（1～6）d，出ICU后均可下床活動，與傳統開胸術后比較臥床時間明顯縮短。為降低術后急性PE的死亡率和縮短住院時間，早期診斷非常重要。本組患者臨床癥狀主要是氣促、胸悶、血氧飽和度下降。術后出現此類癥狀需要考慮到急性PE的可能，并與痰液堵塞、肺部感染、支氣管痙攣、胸腔積液、心功能衰竭等相鑒別。出現癥狀時間為術后2～14d，平均7d。從出現癥狀到確診時間平均2.2d，此時間與癥狀輕重有關，癥狀重的患者較易得到早期診斷。1例高?；颊吲男夭縓線片時出現暈厥并迅速蘇醒，急診胸部SCTPA顯示為側肺動脈主干及主要分支栓塞，因此對術后出現暈厥癥狀的患者更應積極找出病因。對術前合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、下肢靜脈曲張、心律失常及既往有手術史的患者應提高警惕。本組13例患者中左側肺癌9例，發生右側PE12例，與國外報道符合。Nagahiro等［7-8］提出手術時右側臥位易導致PE發生，可能與髂骨壓迫綜合征及右側股靜脈流速減慢有關，并提出由于重力及左肺葉切除后右肺動脈血流增多，更易發生右側PE。因此，對右側臥位患者也應提高警惕。臨床中懷疑PE時應盡早行相關檢查排除或確診，診斷方法包括D-二聚體、胸部SCTPA、肺通氣灌注顯像、磁共振成像（MRI）、經胸或經食管超聲心動圖、肺動脈造影、下肢靜脈彩色多普勒超聲等檢查。

手術、腫瘤、孕婦、住院和老年患者等情況可使D-二聚體升高，因此D-二聚體陽性在肺葉切除術后意義不大，而D-二聚體陰性對排除急性PE有較大的價值，無需再進一步做其它診斷PE的檢查。正常的通氣灌注掃描陰性預測值為97%，基本上可以排除PE。然而，只能對30%～50%可疑PE的患者診斷。同時很多疾病可以同時影響患者通氣和血流狀況，需密切根據臨床情況進行判讀，目前僅用于腎功能衰竭、造影劑過敏患者和孕婦。超聲心動圖可以在床邊操作，用于評價右心室功能，與臨床癥狀和心電圖結合診斷PE的敏感性為96%、特異性83%，大多數血流動力學不穩定的PE經食管超聲心動圖可探查肺動脈主干中血栓。對于高危PE患者行超聲心動圖檢查是首選方法。它對非高危PE診斷意義不大，陰性結果也不能排除PE，主要用于危險度分層。磁共振血管造影（MRA）是一種新的診斷技術，技術復雜，可用于碘造影劑和電離輻射禁忌的患者，其檢查時間長、患者接受性差、不能檢查出除PE外的其他心肺疾病、不適用于植入起搏器及其他設備的患者。導管法肺動脈造影屬于有創檢查，費用高，可導致危重患者死亡、增加溶栓治療局部出血并發癥，目前一般用于經皮取出栓子的術前檢查。SCTPA已廣泛應用于臨床，直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者完全充盈缺損，遠端血管不顯影，有高空間和時間分辨率以及動脈不透光的特性，具有非侵襲性、使用方便、快速獲得結果等優勢，大型前瞻性研究發現其敏感性為83％、特異性為95％［9］，對肺動脈干內栓子敏感性為97%，CT陽性結果的陽性預測值在中或高度臨床可能性患者中較高（92%～96％），但在低臨床可能性的PE患者中較低（58％）［10］，本組患者均為中高度臨床可能性。而且胸部SCTPA還可以同時了解有無肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔積液等異常，并與PE相鑒別。本組患者全部經胸部SCTPA而非肺通氣灌注顯像、肺動脈造影明確診斷，可作為確診的首選方法。急性PE一經診斷需立即治療，治療前應先根據臨床特征及心肌功能不全、損傷標志等迅速進行危險分層，以更好地有針對性的治療。高臨床可能性PE患者在確診前就應行抗凝治療。

對高?；颊咝枰幬锖蜋C械溶栓治療，除非有絕對的禁忌證。肺葉切除術后3周內是溶栓的禁忌證，但對于即刻有生命危險的高危PE患者來說，所有的溶栓禁忌證都是相對的。非高危PE患者通常有良好的短期預后，來自6個試驗的綜合數據顯示，在這組人群中實行溶栓治療沒有任何臨床收益，需要即刻進行抗凝治療［11］，快速抗凝只能通過腸外抗凝劑比如靜脈用的普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及磺達肝奎鈉（fondaparinuxⅩa因子抑制劑），常常需要口服維生素K拮抗劑（vitaminKantagonists，VKAs）。不管用普通肝素、低分子肝素，還是磺達肝奎鈉進行抗凝治療都應該持續至少5d。應盡早使用VKAs，最好與初始抗凝治療同時進行。當國際標準化比率（INR）維持在2.0～3.0之間持續至少2d以后，應停用腸外抗凝劑。本組1例高?；颊哂谛g后第7d確診后經抗凝治療3d效果仍差，擬溶栓治療，但次日情況好轉，繼續抗凝治療。其余1例中危和11例低?；颊卟捎玫头肿痈嗡乜鼓委煟瑫r口服華法林3個月。最新一項開放、隨機分組的非劣效臨床試驗表明［12］，對于特定的低危患者，門診治療能夠安全有效地替代住院治療。本組中有9例患者在抗凝治療后平均12.7d時復查SCTPA，結果提示栓塞消失或明顯吸收。電視胸腔鏡肺葉切除術后發生急性PE死亡率高，因此應積極采取預防措施，但胸外科目前還沒有一套成熟的預防措施。PE危險因子包括高齡、既往靜脈血栓栓塞病史、活動性腫瘤、伴有肢端麻痹的神經疾病、手術、導致臥床時間延長的疾病、以及先天或后天獲得的血栓形成傾向、激素替代治療及口服避孕藥等［3］。Srensen等［13］報道肥胖者、吸煙者、患有系統性高血壓或代謝綜合征者具有罹患PE的高危險性。

肺葉切除術后還有一些特有的危險因素，Ziomek等［6］報道惡性腫瘤高于良性病變，原發性支氣管肺癌高于肺部轉移瘤，腺癌高于其他類型，直徑＞3cm肺癌高于較小者，Ⅱ期高于I期，全肺或肺葉切除術高于肺段或楔形切除術。Kalweit等［14］報道肺部手術后PE危險因素包括手術時間長、術前放化療、術后活動少。對肺動脈殘端或吻合口的處理不當也是局部血栓形成的危險因素，Kwek等［15］發現殘端長度與血栓形成明顯呈正相關。Isik等［16］通過動物實驗發現肺動脈殘端貫穿縫合比連續縫合更易形成血栓。西方文獻已報道的術后預防措施包括早期下床活動、間歇序貫加壓以促進下肢血液循環、藥物預防、選擇鎖骨下靜脈置管、縮短機械通氣時間等，但這些措施都不能完全預防PE的發生。美國胸科醫師協會臨床實踐指南［17］推薦，胸外科大手術后的患者常規使用低分子肝素、磺達肝奎鈉預防血栓；有高出血風險的胸外科術后患者，推薦合理使用逐級加壓彈力襪或間歇充氣等機械性預防措施。黃種人的凝血與白種人有種族差異，日本醫師很少在圍手術期采取抗凝預防,在日本也尚未發現圍手術期抗凝能達到西方研究的效果［18］。Nagahiro等［7-8］只采用間歇充氣加壓預防PE，可以達到西方抗凝預防的效果。本組除對患者進行盡早下床活動的宣傳教育，術后均未穿彈力襪和進行間歇充氣式壓迫。其中有2例患者術后第1d即給予低分子肝素抗凝預防治療，但術后仍然發生了急性PE。由于可能出現的出血及經濟原因等，關于術后是否進行低分子肝素預防治療，仍存在爭論，還需要進一步的臨床研究。