導(dǎo)語(yǔ)：胸外科縱隔鏡運(yùn)用價(jià)值研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

近年來，電視縱隔鏡檢查術(shù)(video-mediastinoscopy，VM)作為一種診斷性技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，并逐漸成為縱隔疑難疾病診斷和肺癌術(shù)前病理分期重要的手段之一。2008年12月～2011年8月，我科為82例擬診縱隔疾病、肺癌等患者進(jìn)行VM檢查，現(xiàn)總結(jié)其在縱隔疾病診治、肺癌的術(shù)前分期中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，探討其在胸外科的臨床應(yīng)用價(jià)值及其意義。

一、臨床資料與方法

1.一般資料

自2008年12月至2011年8月，我們行縱隔鏡檢查術(shù)82例，其中男47例，女35例;年齡31～73歲。術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT檢查，其中7例行PET-CT(正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層X線計(jì)算機(jī)體層)檢查，病變均位于前縱隔及中縱隔，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)及臨床癥狀初步診斷為良性病者27例(32.9%)，包括結(jié)節(jié)病20例、結(jié)核5例;惡性病者57例(67.1%)，包括侵襲性胸腺瘤1例、淋巴瘤19例、肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例。其癥狀主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、胸痛、發(fā)熱、聲音嘶啞等，其中1例有上腔靜脈梗阻癥狀。術(shù)前依據(jù)胸部CT定位決定手術(shù)方式。

2.手術(shù)方法

82例患者予靜脈全身麻醉，均單腔插管麻醉。均經(jīng)頸縱隔鏡檢查，患者體位:仰臥位，肩下墊枕，頭部后仰。術(shù)者位于病人左側(cè)切口位于胸骨切跡上一橫指處作一長(zhǎng)約2.5cm橫切口，分離至氣管前間隙，術(shù)者左手背伸，沿氣管前間隙用中指向下頓性分離后置入縱隔鏡，按順序探查氣管兩側(cè)及隆凸下、左右主支氣管旁可疑腫塊或腫大淋巴結(jié)，電凝燙開包膜，應(yīng)用活檢鉗鉗取足夠大腫大淋巴結(jié)送檢，必要時(shí)多次多部位反復(fù)活檢，對(duì)于不明確是否為腫大淋巴結(jié)，活檢前必須用注射器回抽是否有血，以免損傷大血管。術(shù)畢40ml生理鹽水沖洗腔道，確切止血后，逐層縫合，無須放置引流。

二、結(jié)果

82例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中失血微量，未輸血。平均手術(shù)時(shí)間1小時(shí)，術(shù)后監(jiān)護(hù)12～24小時(shí)，隨后出院或轉(zhuǎn)至腫瘤科繼續(xù)治療;所有患者無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，平均住院4天。術(shù)后均獲得明確病理診斷(確診率100%)。其中良性病變42例(51.2%)，包括結(jié)節(jié)病22例，結(jié)核病17例，castleman病［1］3例;惡性腫瘤40例(48.8%)，包括肺鱗癌轉(zhuǎn)移癌17例，肺腺癌轉(zhuǎn)移癌14例，肺小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移癌2例，惡性淋巴瘤7例。術(shù)前術(shù)后診斷符合率59.7%(49/82);術(shù)前誤診率40.3%(33/82)。

三、討論

1、縱隔鏡檢查術(shù)在胸外科的主要臨床應(yīng)用1．縱隔腫大淋巴結(jié)或不明腫物的診斷縱隔內(nèi)不明腫物或單純縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，其性質(zhì)較復(fù)雜。單純依靠影像學(xué)技術(shù)往往難以明確病變的性質(zhì)，雖然近年來PET-CT的臨床應(yīng)用越來越多，但它仍不是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。通過縱隔鏡鉗取組織標(biāo)本，明確病理診斷，是最有效的診斷措施。本組多例術(shù)前根據(jù)影像資料診斷為惡性腫瘤患者，經(jīng)縱隔鏡檢查確認(rèn)為結(jié)節(jié)病或結(jié)核而獲得正確治療;數(shù)例多途徑檢查未能確診的縱隔型肺癌也通過縱隔鏡檢查確診，顯示了該方法的準(zhǔn)確性和優(yōu)越性。本組82例均在術(shù)中通過冰凍切片獲得病理診斷結(jié)果，縱隔鏡的術(shù)中直接診斷率為100%。臨床結(jié)果表明，縱隔鏡檢查術(shù)通過鉗取組織標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，從而達(dá)到診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，因此縱隔鏡檢查術(shù)對(duì)縱隔不明性質(zhì)腫物或腫大淋巴結(jié)的診斷有著極大的幫助。2．肺癌的術(shù)前分期肺癌術(shù)前的TNM分期中，N分期的臨床最常用非創(chuàng)傷性手段主要依靠CT和PET-CT。其中PET-CT明顯優(yōu)于CT:PET-CT對(duì)縱隔淋巴結(jié)的敏感性為85%、特異性為90%，而CT的敏感性為45%、特異性為80%［2］。但在較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET可以為假陰性。而假陽(yáng)性在我國(guó)以縱隔淋巴結(jié)核和淋巴結(jié)炎較為多見。一些研究表明，CT和電視縱隔鏡的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為63%、57%、59%、41%、77%和89%、100%、97%、100%、96%［3］。在評(píng)價(jià)縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移時(shí)，要求檢查方法具有較高的敏感性和較低的假陰性，因此電視縱隔鏡很明顯是縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)肺癌患者應(yīng)在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行電視縱隔鏡檢查除外N3，病理結(jié)果若為陽(yáng)性，則不適合手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行化療或放療;但國(guó)內(nèi)絕大部分學(xué)者沒有達(dá)到此要求，國(guó)內(nèi)目前仍然停留在CT顯示肺癌晚期無手術(shù)指證前提下，縱隔淋巴結(jié)腫大，需明確病理類型后進(jìn)行下一步治療，才行縱隔鏡活檢術(shù)，包括我們自身。目前還沒有一種單一的影像學(xué)手段可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肺癌患者有無潛在的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果周圍型肺癌≥2cm，即使CT下縱隔淋巴結(jié)無腫大，仍然需要進(jìn)行縱隔鏡檢查。因?yàn)棰衿诓∽兛v隔淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率亦高達(dá)10%～25%。為了制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆伟┲委煼桨福瑸榱丝s小與國(guó)際肺癌研究的差距，縱隔鏡活檢術(shù)應(yīng)在國(guó)內(nèi)肺癌患者中廣泛應(yīng)用。

2、縱隔鏡活檢術(shù)路徑的選擇及其風(fēng)險(xiǎn)縱隔鏡檢查術(shù)的常規(guī)手術(shù)徑路包括:(1)經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù);(2)胸骨旁縱隔鏡檢查術(shù)［4］。術(shù)前必須備好胸骨鋸及常規(guī)開胸包，以防術(shù)中撕裂大血管導(dǎo)致大出血。本組病例全部經(jīng)頸部縱隔鏡活檢，鑒于縱隔鏡活檢術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，檢查中輕柔的手法至關(guān)重要。手指沿氣管前間隙向下方及兩側(cè)分離的同時(shí)，沿途應(yīng)觸摸定位相關(guān)大血管(主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、無名靜脈、腔靜脈等)。不宜盲目強(qiáng)行剝離，腫大淋巴結(jié)周圍組織的分離也應(yīng)適可而止。術(shù)中切忌暴力操作，應(yīng)在直視下緊貼氣管寸勁緩慢滑行。對(duì)于不明確是否為腫大淋巴結(jié)，活檢前必須用注射器回抽是否有血，以免損傷大血管。對(duì)創(chuàng)面的滲血，以壓迫止血及填塞明膠海綿非常有效。本組病例均不置縱隔引流管，經(jīng)觀察未發(fā)現(xiàn)有異常。

3、縱隔鏡活檢術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值縱隔鏡活檢術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)縱隔不明腫物或腫大淋巴結(jié)的確診率達(dá)100%，尤其是對(duì)術(shù)前誤診為惡性腫瘤的良性疾病更有價(jià)值，避免了因誤診給患者帶來的危害。普遍學(xué)者認(rèn)為頸部縱隔鏡活檢術(shù)主要用于1至5組淋巴結(jié)的活檢，經(jīng)過努力，我們也可以做到第7組淋巴結(jié)的活檢基本不采取胸骨旁縱隔鏡活檢術(shù)。我們認(rèn)為隨著VATS(電視胸腔鏡手術(shù))技術(shù)的越來越熟練，其完全可以替代胸骨旁縱隔鏡活檢術(shù)，所以我們不建議胸骨旁縱隔鏡活檢術(shù)的開展。此外，對(duì)于術(shù)前伴有上腔靜脈梗阻綜合征的患者，過去曾認(rèn)為是縱隔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，近年來的臨床研究顯示，縱隔鏡手術(shù)作為診斷上腔靜脈梗阻綜合征的手段同樣具有較高的敏感性、特異性及安全性［5］。本組中1例伴有上腔靜脈梗阻綜合征的患者，經(jīng)縱隔鏡檢查后獲得了明確的病理診斷為肺腺癌。