導(dǎo)語：肝門膽管癌醫(yī)學(xué)論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1資料與方法

1．1一般資料

我院普外中心自2011年1月—2013年1月共收治晚期肝門膽管癌患者73例，其中采用膽道支架植入術(shù)治療且成功的有60例，該60例中男39例，女21例，年齡(69±7．2)歲。均經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，臨床診斷為肝門膽管癌，肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張;右肝管梗阻者25例，左肝管梗阻者18例，匯合部梗阻者17例。

1．2治療方法

1．2．1材料及設(shè)備

應(yīng)用日本ALOKASSD-680EXX線彩超機(jī)，探頭頻率3．5MHz，MP-2411B穿刺架，6～8F多孔豬尾型導(dǎo)管(帶針芯)(臺灣邦拓公司)，Arrow金屬引導(dǎo)絲(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)，COOK自膨式鎳鈦合金膽管支架(美國Boston公司)，500mAX線機(jī)(3200HG-DAR-299，SHIMADIU)(北京馳馬特公司)。

1．2．2操作方法

60例患者均經(jīng)超聲定位，先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流，該操作要求B超醫(yī)生對超聲定位技術(shù)熟練掌握，選擇梗阻遠(yuǎn)端肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，盡量選擇與膽總管夾角成鈍性的分枝膽管，否則下一步置入引導(dǎo)絲時角度過銳，會帶來操作困難。

(1)穿刺點皮膚消毒，局部浸潤麻醉，超聲引導(dǎo)下外科醫(yī)生置入穿刺針于預(yù)先選定的靶向膽管內(nèi)，操作要迅速準(zhǔn)確，確定穿刺針到位后拔出針芯，會見到有膽汁溢出，放入引導(dǎo)絲，注意引導(dǎo)絲內(nèi)端盡量接近或抵達(dá)膽總管，然后拔出穿刺針并留置引導(dǎo)絲于膽管內(nèi)，注意此步動作輕柔，切勿將導(dǎo)絲一起帶出，將6～8F豬尾管順引導(dǎo)絲緩慢植入，導(dǎo)管進(jìn)入靶向膽管勿過深也勿過短，過深容易繞圈，過短容易脫落;拔出引導(dǎo)絲，接引流袋，豬尾管縫針固定于皮膚表面。在無超聲引導(dǎo)條件的醫(yī)院，此步也可在放射引導(dǎo)下完成。完成PTC后，患者留院觀察1～3d，無膽管出血和膽管炎、漏膽等并發(fā)癥后，再行膽道內(nèi)支架植入。

(2)患者平臥位，先在DSA下經(jīng)引流管造影，顯示具體梗阻部位(肝總管平面、肝門部、左肝管、右肝管)，經(jīng)PTC管送入斑馬導(dǎo)絲至靶向膽管內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)絲方向，通過膽管狹窄段;循導(dǎo)絲走行再次送入PTC管至狹窄段近端，注入造影劑要看到能順利進(jìn)入腸道并顯影，準(zhǔn)確顯示梗阻段長度;退出PTC管，順導(dǎo)絲置入膽道支架推送器，透視下調(diào)整支架所在位置，使兩側(cè)Mark均越過狹窄段兩端，緩慢釋放支架;見膨脹良好(單個支架長度不夠時可置雙支架，雙支架在狹窄最嚴(yán)重處要重疊一段)，再次回植PTC管行膽道造影，造影劑可經(jīng)恢復(fù)擴(kuò)張之狹窄段膽管順利進(jìn)入膽道，表明支架植入成功。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松5mg靜推，防止急性膽管炎引起高熱寒戰(zhàn);另外給予抗感染、止血、保肝等治療。外引流管繼續(xù)保留3～7d，期間間斷夾閉，若患者可耐受則持續(xù)夾閉24h，復(fù)查膽道彩超，待支架完全復(fù)張且無移位后拔掉外引流管。

1．3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

支架植入前及植入后第10天監(jiān)測患者肝功指標(biāo)，測定血總膽紅素、堿性磷酸酶(AKP)與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)水平變化;第5～7天可以行B超檢查了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，支架植入前后血總膽紅素、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平比較采用配對t檢驗，P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1支架植入與癥狀改善情況

本組60例中，植入單支架11例(18．3%)，雙支架42例(70%)，三支架7例(11．7%);穿刺左肝管14例(23．3%)，右肝管12例(20%)，雙側(cè)肝管34例(56．7%);1次手術(shù)成功47例(78．3%)，2次手術(shù)成功13例(21．7%)。膽管支架植入后1～2d有些患者自覺上腹部脹痛及發(fā)熱，3～5d消失，大便顏色逐漸變黃，食欲增加，皮膚瘙癢消失;復(fù)查B超見肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況明顯改善。

2．2并發(fā)癥

4例植入支架后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，給予對癥治療好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)膽道出血，給予夾閉外引流管及止血處理好轉(zhuǎn);1例發(fā)生肝衰竭家屬放棄治療。

2．3隨訪結(jié)果

術(shù)后通過電話詢問和回院復(fù)查方式隨訪1～18個月，植入支架后6個月內(nèi)死亡8例，存活52例;7～12個月死亡24例，存活28例;至18個月時仍有5例存活。

3討論

肝門部膽管癌是指在肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部及左右肝管的膽管上皮細(xì)胞惡性腫瘤，也稱為近端膽管癌或高位膽管癌。由于肝門膽管癌的一些固有特點，如容易向肝十二指腸韌帶浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和門靜脈癌浸潤等，導(dǎo)致手術(shù)切除率極低。多數(shù)患者只能采取減輕黃疸、改善肝功能、延長生存時間的姑息性治療。隨著介入影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及可擴(kuò)張膽管金屬支架的出現(xiàn)，支架置入技術(shù)在晚期肝門膽管癌的臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用。幾年來，我們借助超聲及放射手段實施經(jīng)皮經(jīng)肝膽管支架置入手術(shù)，即先在超聲引導(dǎo)下行PTC，繼而在X線下經(jīng)穿刺部位置入膽道金屬支架，解除膽道梗阻，以達(dá)到治療目的。經(jīng)PTCD放置支架的特點:

(1)操作路徑短，通過膽管的生理彎曲較少。支架能否置入成功與導(dǎo)絲能否順利通過狹窄段膽管有很大關(guān)系，而導(dǎo)絲尖端柔軟，足夠靈活，調(diào)整方向方便，多數(shù)能夠順利通過狹窄段;超聲引導(dǎo)下PTC的目的是選擇合適的靶膽管;筆者的經(jīng)驗是選擇肝臟左外上支或右前上支膽管，直徑＞5．0mm，并與梗阻段膽管夾角＞120°，以提高穿刺成功率，為順利置入支架打下良好基礎(chǔ);

(2)可有效避免、減輕膽道感染，無論支架是否放置成功，操作后均暫時保留PTC外引流，而膽汁的通暢引流可有效防止嚴(yán)重膽管感染的發(fā)生;

(3)對于左右肝管匯合部以上的膽道梗阻，因?qū)Ыz由上而下，方向較易調(diào)整，可安置雙支架。植入支架前先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流減黃，能有效降低膽道高壓狀態(tài)，使膽管壁的淤血水腫得到緩解，改善肝功能，能降低術(shù)中術(shù)后出血及因手術(shù)刺激引起的肝功進(jìn)一步衰竭等風(fēng)險。但行PTC后具體何時植入支架目前尚無定論，該60例患者中，于PTC術(shù)后1～7d內(nèi)完成支架植入，筆者認(rèn)為在無膽道出血且肝功損害較輕的前提下，盡早植入支架成功率更高，因為時間越長，隨著患者活動，引流管越容易脫落。

但有幾種情況下不宜行PTC引流:

(1)伴有大量腹腔積液者;

(2)合并膽總管結(jié)石者，因穿刺會進(jìn)一步加重膽道感染;對于上述情況應(yīng)盡量采用經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架植入術(shù)。綜上所述，筆者認(rèn)為，B超引導(dǎo)下行PTCD引流結(jié)合介入影像學(xué)技術(shù)實施膽道內(nèi)支架植入術(shù)在治療晚期高位肝門膽管癌患者中可以明顯提高患者生存質(zhì)量，縮短住院時間，并且有可重復(fù)性、成功率高的優(yōu)點，是一種微創(chuàng)解決惡性膽道梗阻的有效方法。

作者:王華汪濤湯禮軍單位:成都軍區(qū)總醫(yī)院