導語：結直腸癌診療培訓教學模式探討一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科對規范化培訓醫生從醫德教育、醫患溝通、腫瘤患者人文關懷、臨床思維培養、信息化教育、臨床示教及多學科協助診療（multipledisciplinaryteam，MDT）等方面開展臨床教學工作，取得了良好的效果。文章介紹這種具有腫瘤學?？铺厣?a href="http://m.alizhichou3.cn/lunwen/jxztlw/jxmslw/201704/644368.html" target="_blank">結直腸癌規范化診療培訓的臨床教學模式。

關鍵詞：結直腸癌；規范化治療；多學科協助診療；教學模式

結直腸癌規范化治療包括規范的臨床診斷、術前精準分期并經過多學科協作診療（multipledisciplin⁃aryteam，MDT）討論后制定治療策略以及術后輔助治療與術后復查檢測一系列環節。其目的是在最大程度上提高結直腸癌患者的早期發現率、診斷率，從而通過合理規范的治療措施提高患者生存率，降低局部復發率和遠處轉移率，從而使患者從中獲益。新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科經過數年結直腸癌規范化診療經驗，探索形成了一套有效的針對臨床規范化培訓醫生（以下簡稱“規培醫生”）?？平虒W模式。

1教學方法

1.1醫德教育。“百年種樹、十年樹人”這就是教育工作者不斷進行培訓教育的使命，醫學專業的教育顯得更加重要。規培醫生經歷了本科及碩士研究生的教育階段，但是面對目前逐利圖快的大背景下，醫學專業教育者不僅要具有臨床知識和技能，還要向學生傳授醫德觀念。臨床教師以身作則，在潛移默化的教學過程中使學生將此理念記入心中。此外，我科的規培醫生來自全國各地，科室會安排合理的學習制度，使其能學習到不同的病例以及各個專家的醫療技術及方法。1.2入科培訓。規培醫生入科前授課老師會集中進行授課，告知規培老師科室的基本情況，包括學生的自我介紹、科室專家主要專長、科室人員分組情況、工作流程、規整制度和需要的注意事項。通過交流使教師能夠充分了解學生之前所學的專業、研究方向和希望學習的內容等。1.3診療規范化培訓。規范化病歷書寫能力已在碩士研究生階段進行培訓，針對規培學生需要在原來的基礎上進行臨床思維能力的鍛煉。否則，學生會對此產生厭惡心理而進入被動學習。因此，如何調動學生的學習積極性也是授課老師必須認真思考的。臨床思維能力的鍛煉貫穿整個診療過程，也是結直腸癌規范化診療培訓教學模式中重要的環節。規范化病理書寫可以體現學生對患者疾病的診療思路，促進學生思考問題并帶著問題對相關困惑問題進行文獻查閱。例如：準確的低位直腸癌術前進準分期是實現結直腸癌規范化診療的前提。而要做到精準分期，就需要告知學生需詳細了解病史、細致的直腸指診以及較為全面首診基線檢查資料，從而得出結論。對于臨床上常見的進展期低位直腸癌而言，治療方案上需要個體化治療，尤其是對于局部病情偏晚期的患者應采用術前新輔助放化療聯合手術治療方案，但是由于新疆地區社會經濟狀況存在差異，加上患者及家屬存在傳統觀念等因素，部分患者會拒絕采用新輔助治療，并要求直接手術。此時，將患者的局部病情、家屬及患者的意愿、治療方案的選擇都應納入考慮范圍，結合NCCN治療指南及相關文獻分析對比各自的優缺點，并在病歷中加以記錄，從而得到一個很好的規范化治療方案。此外，授課老師在教學查房的過程中灌輸和培養循證醫學理念，讓學生知道醫學除了經驗性治療之外，對于腫瘤的治療仍需堅持循證依據。循證醫學概念已逐步得到發展并根據不同的證據級別來指導結直腸癌的治療措施是否合理規范。譬如，對于早期直腸癌的治療問題是有循證醫學依據的，按照《中國結直腸癌診療規范（2015版）》，T1期患者方可行局部切除或ESD治療，同時還需根據腫瘤的直徑、術后切緣、分化程度及有無危險因素等情況決定，而并非憑個人的感覺進行局部治療，耽誤了患者最佳治療時機。1.4理論學習。晨會早教班結合定期理論學習制度?？剖乙笠幣噌t生進行夜班值班工作，并在晨會中匯報前日手術病例，通過上級醫生的匯報說明當日手術中的情況及所遇到的特殊情況，使規培醫生能在匯報中得到啟發和學習。同時科室定期進行業務學習及周二固定時間的MDT討論，內容包括結直腸外科疾病的基本理論及最新進展，并通過微信建群的方式進行討論新技術、新觀念。例如ERAS理念的提出，其內容包括：（1）多模式鎮痛；（2）術后早期下床活動；（3）術后早期進食飲水；（4）避免或減少使用鼻胃管；（5）控制性輸液避免過多或多少的液體輸注［1］?？焖倏祻屯饪评砟畈扇《喾N模式來控制患者圍術期的病理或生理變化，能夠有效地改善手術患者的預后［2］。上述內容都是在教科書中無法及時獲得的知識。1.5手術示教。手術示教和手術視頻相結合。如何讓規培醫生能夠掌握結直腸癌手術是規培教育關注的重點之一。授課老師先通過圖譜進行術前手術步驟及切除范圍的介紹，然后結合錄像視頻等方式，包括經典手術方式（如Dixon，Miles和Hartmann）進行介紹，另外對其進行直腸系膜切除術（TME）、結腸全系膜切除術（CME）、低位保留植物神經功能直腸癌側方淋巴結清掃（LPND）等術式進行示教，通過講解，盡量安排規培學生進行腹腔鏡扶鏡手工作。這樣可以在上級醫師的指導下對于手術過程進行理論聯系實踐相結合的模式進行帶教，這種科學模式取得了很好的教學效果。1.6科研思維的培養。新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科開展臨床工作多年，積累了大量的結直腸癌病例資料，科室先后培養了多名博士研究生，申請并獲得四項國家自然科學基金和自治區自然科學基金研究項目，科研臨床工作并進是胃腸外科開展工作的指導思想。目前結直腸癌疾病的治療在國內外都取得了一些成果和進展，但是對于新疆地區的發病規律及特征以及患者的預后情況總結甚少，所以必須加強開展臨床科研加深對該疾病的進一步認識。對于規培醫生而言，可以在平時的業務查房過程或MDT討論過程中，胃腸外科通過開展熱點爭議問題進行小講座，并在期間進行交流文獻檢索的途徑和方法，如醫學統計學的應用、撰寫文章與課題等。此外，還可以在術前給予相應的科研任務，讓其知道臨床標本的正確取樣和保存、病例資料的收集方法和分析等。

2教學效果

2014年5月至2016年5月間，胃腸外科共培訓規培研究生50名，參加結直腸癌手術診療病例800余例。通過對一些進行規培醫生的調查發現，絕大多數醫師能夠獨立進行結直腸癌的常規診療工作，尤其是對于結直腸癌的規范化治療方面有了很大的提高，有些畢業醫生在當地的工作單位成為科室骨干。3教學模式的體會惡性腫瘤進行規范化的治療是腫瘤醫生必備的職業素養。中國的國情決定了各地域的醫療技術水平存在差異，導致不同醫生對于結直腸癌總體治療策略的制定、手術術式的選擇、低位保肛手術指證的選擇存在差異。然而，解決這些差異的有效途徑就是進行規范化腫瘤專科化的培訓。結直腸癌的規范化治療是根據患者的病情、臨床分期、病理類型和發病部位等多因素，選擇科學、最佳并且患者能接受的個體化治療方案，成為提高療效的關鍵。我國開展結直腸癌專科化培訓起步較晚，新疆地區則更晚，要想獲得良好的效果，除了開展繼續教育項目，關鍵還在于年輕醫生的培養，規培醫生是未來醫療事業的主力軍，如果方向錯誤，再大的努力也是徒勞。國外已有研究表明結直腸癌術后復發率與手術者是否進行專科培訓明顯相關［3］。這可能與TME手術的了解程度相關，好質量的TME手術需要CRM陰性。此外，手術因素與直腸癌術后性功能障礙發生率明顯相關［4］。胃腸外科專家在臨床教學過程中發現，結合手術視頻、親身操作體驗、共同參與的教學模式是目前比較有效的教學手段，應該得到重視。雖然現在還不能定論，但是傳統的臨床教學模式已經不太適用于直腸癌規范化診療培訓。胃腸外科在臨床規培醫生規范化培訓方面初步取得了一些經驗。雖然規范化培訓才剛剛開始，培養的學生有限，但是仍有一些體會：首先，規培醫生的基礎水平不一致，碩士階段所研究的專業各有不同，需要具有針對性地進行因材施教，激發他們的興趣，才能獲得良好的學習效果；其次，隨著結直腸癌整體診療水平的不斷提高，治療知識和理念不斷地更新，需要對于與學科的新技術和知識進行溝通交流，并運用微信交流平臺進行教與學，不斷促進雙方的學習；再者，由于規培醫生畢竟臨床經驗和治療技術有限，故無法對于結直腸癌根治手術這類四級手術進行操作，但是相比較過去只是觀摩或行拉鉤度過手術臺的艱難時刻而言，我科推進的腹腔鏡手術技術給予學員很大的學習空間，他們成了主刀醫師的眼，主動參與手術過程中，在手術過程中不斷的指正，術后對于不足之處進行思考和改正，從而提高了對于結直腸癌手術治療的認識，這些過程增加了規培醫生的臨床經驗，為將來獨立完成診療工作奠定了基礎。

作者:葛 磊 何 丹 朱金峰 王琦三 王海江 單位:新疆醫科大學附屬腫瘤醫院

參考文獻

［1］江志偉，黎介壽.我國加速康復外科的研究現狀［J］.中華胃腸外科雜志，2016（3）：246-249.

［2］中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識［J］.2015版中華胃腸外科雜志，2015（8）:606-608.

［3］READT，MYERSONRJ，FLESHMANJW，etal.Surgeonspecialtyisassociatedwithoutcomeinrectalcancertreatment［J］.DiseasesoftheColon＆Rectum，2002（7）：904.

［4］汪健平，蔡觀福，黃美近，等.手術者因素對直腸癌病人術后性功能的影響［J］.中國實用外科雜志，2005（11）:688-689.