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一、全面灌輸循證醫學的思想—確立科學的認識論

在臨床教學的各個環節中，首先要用循證醫學的思想武裝老師和學生的頭腦，確立循證醫學思想指導醫療實踐的理念，應該讓學生認識到以下的問題。

1.醫學知識理論的不確定性。由于醫學科學本身的特點，醫學理論中相當一部分知識是建立在微觀生物學試驗或者動物試驗上，所發現的規律不能完全等同于人體中的規律，尤其是作為社會群體的人體生物學規律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫學實踐中醫學知識的應用存在著一定的不確定性。也許平時我們經常可以遇見到的臨床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯系，這樣的事實應該讓大家有個清醒的認識。

2.實踐的經驗也可以是謬誤的。臨床醫學的研究中，很多文章是前人實踐的經驗總結，這種經驗總結受到諸如學術水平、研究條件、技術手段甚至科學倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發現，在醫學期刊中公開發表的對某一個現象的研究，結論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們如何利用前人的觀點來承啟我們的實踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫學的初衷。

3.一般的總結性經驗與RCT差距明顯。在我們目前的醫學教育體系中，以及醫學本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關臨床經驗總結的文章不在少數，但這些文章的缺點是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經驗大部分是作者個人或一個小團體的實踐經驗，最多能夠達到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機對照試驗)的要求，這樣的研究得出來的結論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫學方法中的系統評價(SR或者META分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。

二、以循證醫學思想指導臨床教學改革—注重創新方法論

1.“以問題為基礎”的教學模式的變革。前面我們提到，臨床醫生面對的病人的第一感性認識是病人所表現出來的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫生的工作就是要在紛繁復雜的表面現象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個確定的病去學習他的各種特征和處理原則。近10年來，國外很多著名的醫學院校為了培養學生適應臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養解決問題能力為目標的以問題為基礎的學習(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問題為基礎的教學法”，體現了把教學的主體定位為學生，培養學生的自我教育的能力。在我的臨床教學實踐中，我們對大課講授中進行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問題為中心”的教學方法，將《兒科學》教材的內容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關的疾病串在一起與學生進行討論，取得較好的教學效果，初嘗甜頭。

2.臨床實踐教學方式的改革。醫學臨床實踐的教學問題，我們長久以來強調醫療文書的書寫和動手能力的培養，這無疑是必要的。但這僅僅是一個很基礎的工作，對于培養一個高級臨床醫生是遠遠不夠的。筆者認為，有條件的教學醫院，應該將循證醫學的內容和臨床教學緊密地結合起來，讓循證醫學成為學生的一個工作習慣。我們的做法是，在學員實習的過程中，選擇一些典型的病例，讓學生提出自己的看法和診療方案，這個方案必須提出循證醫學的證據。

3.考核手段更新。任何時候考核的手段和方式都是學生學習的最權威的指揮棒，以往風靡一時的標準化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學生得出標準答案。這種考試方式與循證醫學的要求背道而馳，已經為不少有識之士垢病，它鼓勵的是死記硬背、題海戰術。同時在循證醫學臨床實踐看，過多的所謂“標準答案”，扼殺了學生的創新意識和想象力，這樣的考試要求培養的思維方式，會引導學生在臨床實踐中也是針對某一疾病去尋找“標準答案”，扼殺了學生通過循證醫學手段獲得新知識的愿望，一旦處理結果欠佳，則手足無措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復雜，關系到對教學雙方的評價，改革難度相當大，這需要上級教學主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學生就某一個問題或者病列作主角，先發表自己的觀點，提出解決問題的辦法，老師作為聽眾適當提出問題，讓學生回答，然后打分。

4.教學內容重新組合編寫新教材。目前醫學院校統編教材，基本上還沒有引人循證醫學的理念。編委都是各個專業的專家和權威人士，他們豐富的臨床經驗和智慧使教材的內容或多或少會帶上個人的印記，這些豐富的經驗也會是專家忽略他人的研究成果和不同經驗。有鮮明個人風格的教材本無可厚非，但循證醫學的系統評價的結論，會使學生能夠更深刻的理解醫學治療方法的變遷和理論基礎，以及目前的基礎理論還不能解決的問題。因此，我們新的臨床各專科的醫學教材編寫，應該引人新的理念，使循證醫學的思想貫穿整個臨床教學的每個環節。

三、清掃循證醫學指導下的臨床教學改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論

1.全英語課程教學進展緩慢，需加快推行。目前國際科技刊物發表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個著名的醫學文獻數據庫和搜索引擎、循證醫學網站和數據庫都是使用英語。現代西醫的學習，沒有英語可能很難能適應時展的要求，至少趕超世界一流是句空話。

2.師資培訓滯后，需進一步加強。循證醫學在我們的教學實踐中遠沒有達到深人人心，大部分老師對循證醫學還沒有了解，更談不上能夠掌握循證醫學的研究方法。為能推動循證醫學的教學，當務之急就是首先培養一批對循證醫學有深刻認識并且能夠使用循證醫學工具和研究方法解決問題的教師。

3.教學配套設備欠完善，需加大投人。互聯網的發展，為循證醫學推廣和普及提供了極大的方便，這也是循證醫學思想實踐的重要保證。在醫學院校中推廣循證醫學教學，需要一定的硬件支持，至少是教師或學生比較方便地接人到互聯網，同時學校圖書館要購買一定量的數據庫產品，方便教學雙方的使用。

4.避免走人對循證醫學認識的誤區。循證醫學決不是脫離基礎理論知識存在，循證醫學的是臨床醫學的實踐方法論;循證醫學不是否定專家或者個人的臨床經驗，想反它要求是在更大范圍內尊重專家的經驗，而不是;循證醫學不能取代醫生個人的判斷，它只提供更大、更廣、更符合統計理論的信息，用與不用，怎么用還得有實踐者個人來作出清醒的判斷。