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一、“頸動脈內膜切除術麻醉”課程的時間和形式安排

《臨床麻醉學》課程共有38章教學內容，內容由淺入深，環環相扣。回顧過去3屆的教學進度表就會發現，內容緊湊，章節刪減非常困難。前期的緒論和各種基本麻醉方式基本介紹的章節位置無可撼動。CEA麻醉均有強烈的專病麻醉色彩，是麻醉基本理論和臨床基本技能在專科麻醉中應用的最好體現。如果課程安排太早，學員很可能聽不懂，吸收不了，效果事倍功半。日常麻醉學授課都是大班課，每個章節3個課時，總計120分鐘。CEA麻醉的授課時間相對較短，6次試講下來，平均約45分鐘就可把疾病背景、外科術式、麻醉注意事項等講授清楚。因此，教研室決定將CEA麻醉以講座的形式安排在《臨床麻醉學》最后一次大班課，適度延長當天上課時間，要求為必修，但目前所講授內容并不納入考核體系，學員可以毫無壓力認真聽課，術后參與討論。

二、“頸動脈內膜切除術麻醉”課程的人員安排

作為專病麻醉，并不是職稱越高，臨床麻醉水平越高。很多教授多年來從事亞學科麻醉，在其他麻醉領域可能造詣頗豐，但是在CEA麻醉領域不一定很強。因此，CEA麻醉的主講教員必須需要精心遴選，盡量由主持CEA專病麻醉6個月以上的麻醉醫師擔任，且具有講師以上級別。從2012年開展CEA麻醉后，相關麻醉的優化從未停止。為了更好地提高麻醉質量，筆者在臨床上一直在努力改進麻醉方式、麻醉用藥及各種麻醉技能，歷次學習班授課的幻燈都有變化。可以說，每一階段的CEA麻醉都有其時間特性，主講教員首選預開課期間正在從事CEA專病麻醉的講師或教授擔當。

三、“頸動脈內膜切除術麻醉”課程的內容安排

1.CEA患者人群特點及頸部相關解剖。作為背景資料，必須向學生介紹清楚CEA患者年齡普遍偏大，平均年齡>65歲。其中70%以上患者合并有高血壓、糖尿病、心肌缺血等內科基礎疾病，30%左右有TIA、反復腦梗等神經系統病史。此類患者的麻醉分級均在ASAIII級以上，屬于高危麻醉。如此很容易抓住學生眼球，吸引學生的注意力。麻醉醫生很少關注顱內WILLS環，在本次課上就是重點關注內容。此處，應該張掛臨床解剖示意圖，詳細講解椎動脈和頸內動脈系統在顱底組成的前后交通動脈系統。此外，按圖講解頸動脈竇和頸動脈體。前者為壓力感受器，位于頸總動脈末端和頸內動脈起始處的血管壁外膜下，能夠感知血管壁的張力，對血壓和心率進行調節。后者位于頸總動脈分叉處后方，借結締組織連于動脈壁上，是機體內一種化學感受器，可反射性引起呼吸加快、加深。特別需要跟學生指出的是外科醫生進行CEA手術操作時，可能會出現嚴重的竇緩，就與壓迫頸動脈竇相關。課后指導學生互摸頸動脈竇，明確其體表定位。

2.CEA的麻醉管理目標。不同于其他手術的麻醉，CEA的麻醉目標：術中盡力維持足夠的腦血供和氧合，同時避免心臟受到缺血性損傷，減少圍術期各種不良刺激，提供快速、平穩的蘇醒方式。在課堂上至少需要6分鐘左右時間逐條進行解釋，力求清晰，學生只有明白了麻醉目標，才能夠對如何去做產生興趣。

3.麻醉方式的選擇與實施。目前通用的麻醉方式有兩種，全麻或頸叢阻滯。這兩種麻醉方法在《臨床麻醉學》前期課程均已學過，此處可以選部分相關問題進行提問，促進教學互動。頸叢阻滯本身效果不確切，尤其是頸深部操作時常常需要局麻輔助外加語言安撫才行，此類手術又要求患者頭部過度后仰，加之頭部很多敷料、無菌布遮蓋，患者的不適感非常強烈。隨著麻醉學的不斷發展，安全舒適成為麻醉的主旋律，頸叢阻滯基本上已經被淘汰，這段教學內容可以插播一些麻醉錄像予以輔證。全麻誘導、全麻維持、全麻復蘇、誘導性升壓和控制性降壓等環節都有獨特之處，授課教員可以根據自己的經驗進行講解。此處必須跟學生強調：要以發展的眼光看問題，目前所授課內容是比較正規、先進的麻醉技巧。但是，任何事物都是不斷向前發展的，將來肯定會有更加優化的麻醉進展，甚至若干年后也許現在的部分內容是錯誤的，總之讓學生學會批判地繼承，鼓勵學生提出自己的見解。

4.高度的責任心。普通手術麻醉結束后，送至監護室，基本不需要繼續管理。但是CEA麻醉必須在整個圍術期全程無間隙的進行血流動力學和神經功能監測。在PACU很容易出現血流動力學不穩定、呼吸功能不全、和腦血管的意外。全麻拔管后出現血壓高是非常常見并且相對比較容易處理的，但是如果術后出現了低血壓就要高度重視圍術期心梗和心衰的可能。麻醉藥物的殘余和頸部血腫都可以使患者呼吸困難；術后腦梗也有一定的發生率，除了與手術因素有關外，還可能與誘導后長時間的低血壓、夾閉期腦缺血相關。而術后腦出血則多與蘇醒期高血壓控制不力有關。此類并發癥，麻醉醫生雖然無力去避免，但是絕對能夠早發現，進而整合醫院力量及時去處理，提高醫療質量。用幻燈片形式展出CEA麻醉術后心衰、術后腦梗和術后腦出血的真實病例，讓學員真實感受到麻醉醫生責任的重大，更好地為將來走向臨床麻醉打下心理基礎。

四、預期與展望

作為全新的章節，尤其是麻醉教研室自主設計的新課，CEA麻醉的授課肯定會面臨諸多困難和不確定因素。但筆者相信，通過授課教員的精心準備和教研室同仁的大力協助，此新課應該能在明年春季學期如期開講，和學生共享臨床CEA麻醉的精妙之處，同時也為后續《臨床麻醉學》新開章節做好有意義的探索。

作者:鄭棟煜陳巍李盈科劉虎宋哲明李永華單位:上海長征醫院麻醉科