導(dǎo)語：醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)分析與干預(yù)效果分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的通過分析、總結(jié)醫(yī)院靜脈藥物配置中心（PIVAS）的不合理用藥醫(yī)囑，促進(jìn)臨床合理用藥，為藥師合理審方提供參考。方法以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及PIVAS輔助審方系統(tǒng)為平臺(tái)，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院PIVAS審方藥師在2018年11月—2019年5月所記錄的不合理醫(yī)囑,并對其進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果在2018年11月—2019年5月期間，PIVAS醫(yī)囑共有384571條，其中不合理醫(yī)囑976條，不合理醫(yī)囑成功干預(yù)664條，干預(yù)成功率68.03%，主要類型包括配伍禁忌，溶媒選擇錯(cuò)誤，溶媒規(guī)格錯(cuò)誤，給藥途徑及醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤。結(jié)論P(yáng)IVAS輔助審方系統(tǒng)和審方藥師相結(jié)合，可有效攔截不合理醫(yī)囑，采取相應(yīng)措施，可明顯提高臨床合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】PIVAS審方系統(tǒng)；審方藥師；合理用藥；統(tǒng)計(jì)分析；總結(jié)；干預(yù)

靜脈藥物配置中心（pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS）是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境，在藥學(xué)部門統(tǒng)一管理下，由受過培訓(xùn)的藥、護(hù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的功能部門[1]。本院PIVAS于2018年10月正式運(yùn)行，承擔(dān)本院17個(gè)病區(qū)長期醫(yī)囑藥物配置，日配置量達(dá)1400多袋。醫(yī)囑由HIS系統(tǒng)傳入靜配中心藥房，PIVAS輔助審方系統(tǒng)提取HIS病區(qū)醫(yī)囑后，審方藥師對醫(yī)囑逐條審核，合格醫(yī)囑通過發(fā)藥，不合格醫(yī)囑攔截并與臨床溝通修改。本文就本院PIVAS2018年11月—2019年5月發(fā)生的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，為臨床合理用藥與PIVAS藥師審方提供幫助。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。資料來源于荊州市中醫(yī)醫(yī)院PIVAS2018年11月—2019年5月收到的384571份醫(yī)囑。1.2方法。依據(jù)藥品說明書、《432種靜脈注射劑配伍指南》等工具書及PIVAS嵌入的美康合理用藥信息系統(tǒng)，判斷每條醫(yī)囑是否合理，將不合理醫(yī)囑攔截并記錄，每月對記錄的不合理醫(yī)囑按原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2結(jié)果

2.1不合格醫(yī)囑類型分析。本院PIVAS收到384571份醫(yī)囑中，記錄為不合理醫(yī)囑共976份，占總醫(yī)囑數(shù)的0.254%[2]，其中不合理醫(yī)囑內(nèi)容包括超劑量用藥、溶媒使用不當(dāng)、配伍禁忌、等幾個(gè)方面，詳見表1。2.2干預(yù)效果分析。通過審方藥師的積極干預(yù)，2018年11月—2019年5月本院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)成功率逐月上升，每月不合格醫(yī)囑占比下降，詳見表2。

3討論

3.1分析。3.1.1藥物濃度過高。藥物濃度不僅直接關(guān)系到藥物穩(wěn)定性，而且與藥物的療效和不良反應(yīng)也密切相關(guān)[3]。濃度過高會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者死亡；濃度過低達(dá)不到治療效果，會(huì)增加患者治療周期。如醫(yī)囑：0.9%氯化鈉（NS）50mL+10%氯化鉀（KCl）2g（1g：10mL/支），此醫(yī)囑中鉀超過3.4g/L限量，高濃度的鉀會(huì)引起高鉀血癥。如醫(yī)囑：0.9%NS100mL+燈盞花素50mg，配伍濃度0.5mg/mL，超過推薦濃度0.2mg/mL，說明書明確指出嚴(yán)格按照推薦劑量，調(diào)配要求使用本藥品，不可超劑量，高濃度燈盞花素是引發(fā)不良反應(yīng)的主要原因[4]。3.1.2超劑量用藥。藥物的超劑量使用是醫(yī)院不合理用藥最常見的形式之一[5]，是指在沒有獲得足夠的有效性和安全性的前提下，藥品的用量超過藥品說明書規(guī)定的劑量。超說明書劑量用藥，可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)藥物蓄積，危害患者身體健康，甚至?xí)疳t(yī)療糾紛[6]。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的劑量進(jìn)行醫(yī)囑審核。如醫(yī)囑：0.9%NS500mL+氨甲苯酸0.3g+酚磺乙胺3g+維生素K120mg，酚磺乙胺說明書中說明單次劑量0.25～0.75g，一日2～3次，稀釋后滴注。酚磺乙胺為促凝血因子活性藥，可用于預(yù)防和控制小血管出血，臨床單次應(yīng)用3g大劑量，可增加血液凝固引起栓塞風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)查詢文獻(xiàn)，無詢證醫(yī)學(xué)證明單次大劑量使用3g比多次小劑量使用止血效果更好，經(jīng)過審方藥師積極干預(yù)，本院酚磺乙胺單次成人常規(guī)劑量控制在0.5～0.1g。3.1.3溶媒使用不當(dāng)。藥物與溶媒配伍不當(dāng)即出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、水解等現(xiàn)象，不但影響藥物療效，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[7]。如醫(yī)囑：舒血寧20mL+0.9%NS250mL，說明書中用5%葡萄糖（GS）250mL或500mL稀釋，中藥注射液自身成分復(fù)雜，若不按說明書使用配液，可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。再如醫(yī)囑：胺碘酮0.15g+0.9%NS20mL靜推，在注射用鹽酸胺碘酮說明書的注意事項(xiàng)中有規(guī)定，使用稀釋液只能用5%GS，禁用0.9%NS稀釋。有資料顯示鹽酸胺碘酮與0.9%NS配制時(shí)，溶液變成乳白色的渾濁液體，原因是碘離子與氯離子發(fā)生取代產(chǎn)生的另外一種乳白色的物質(zhì)[10]。再如醫(yī)囑：蘭索拉唑30mg+5%GS100mL，說明書指出本品僅用于靜脈滴注，用0.9%NS100mL溶解，因?yàn)樘m索拉唑結(jié)構(gòu)中引入氟元素，結(jié)構(gòu)的變化使得蘭索拉唑的pH變?yōu)?0.8左右[11]，更適合溶于偏堿性的溶媒中。3.1.4配伍禁忌。（1）療效降低：如醫(yī)囑：10%GS500mL+胰島素注射液8U+維生素C3g+輔酶A100U+肌苷注射液0.4g，此醫(yī)囑中維生素C是弱酸性藥物，胰島素是屬于弱堿性藥物，兩者配伍可中和使胰島素效價(jià)降低。（2）易生成沉淀或混濁或產(chǎn)氣：如醫(yī)囑：0.9%NS500mL+10%葡萄糖酸鈣10mL+注射用維生素C2g+維生素B6200mg+硫酸鎂2.5g，此醫(yī)囑硫酸鎂與葡萄糖酸鈣有配伍禁忌，硫酸鎂與鈣鹽合用，可形成沉淀[12]。3.1.5醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤。此類錯(cuò)誤較為普遍，輸入電腦時(shí)把用量輸成數(shù)量。如醫(yī)囑：痰熱清（10mL/支）20支+5%GS250mL，痰熱清說明書明確指出此藥成人一般劑量20mL，重癥患者可用40mL，20支劑量200mL，明顯超濃度，此類醫(yī)囑經(jīng)過與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通后，錯(cuò)誤醫(yī)囑都及時(shí)得到了修改。3.1.6用藥途徑不當(dāng)。給患者采用不同的給藥途徑，不僅藥物的吸收速率、程度、血藥濃度分布不同，藥物在體內(nèi)的分布、消除也可能不同，甚至還會(huì)改變藥物的作用性質(zhì)。故在臨床用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書推薦的給藥方式給藥。如醫(yī)囑：0.9%NS100mL+地塞米松10mg外用，地塞米松推薦用藥途徑為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、肌肉注射、靜脈滴注、靜脈推注、鞘內(nèi)注射，不推薦用于外用，無外用用法。3.1.7溶媒規(guī)格選擇不當(dāng)。如醫(yī)囑：5%GS（100mL/瓶）150mL+熱毒寧8mL選用100mL5%GS2瓶，用量為150mL，PIVAS在實(shí)際調(diào)配過程中操作困難，正確應(yīng)該選擇規(guī)格為5%GS（250/瓶）。這類醫(yī)囑經(jīng)過與臨床溝通后，都得到及時(shí)改正。3.1.8適應(yīng)證和禁忌。如醫(yī)囑：患者女一歲八個(gè)月，靜脈滴注（5%GS100mL+痰熱清10mL/支×0.5支），說明書禁忌中24個(gè)月以下嬰幼兒禁用。3.1.9用藥頻次不當(dāng)。藥物的用藥頻次是根據(jù)藥物的半衰期等特性而制定的，但臨床對給藥頻次并不重視。如醫(yī)囑：0.9%NS100mL+氟氯西林1g，一日兩次。氟氯西林血漿半衰期為0.5～1.1h，說明書推薦用法：一日一次，一次0.25～1g，每日四次，但臨床為了輸液方便，往往不能按藥物特性開出準(zhǔn)確的用藥頻次，以上醫(yī)囑經(jīng)過審方藥師與臨床醫(yī)師溝通，并分析藥物特點(diǎn)，此類不合理醫(yī)囑得到改善。3.2討論。3.2.1PIVAS醫(yī)囑審核面臨的問題。[13]（1）審方藥師自身知識(shí)儲(chǔ)備不夠，不是每個(gè)審方藥師都能完全正確審核出不合理醫(yī)囑。（2）審方藥師在審核臨床醫(yī)囑時(shí)，與臨床醫(yī)師溝通不夠完全，臨床醫(yī)師修改醫(yī)囑依從性不強(qiáng)。（3）不能夠看到患者診斷等信息，只能根據(jù)醫(yī)囑配伍考慮用藥的合理性，具有片面性。3.2.2對目前PIVAS醫(yī)囑審核工作的建議。（1）定期分析總結(jié)不合理醫(yī)囑，聯(lián)合臨床藥學(xué)專業(yè)藥師對相關(guān)科室進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)。（2）掌握相關(guān)最新藥物知識(shí)，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上分享最新配伍、用法用量。（3）及時(shí)更新PIVAS審方輔助系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。（4）根據(jù)本院用藥特點(diǎn)總結(jié)整理不合理用藥手冊、藥品說明書電子版，供臨床醫(yī)師查閱。（5）加強(qiáng)審方藥師與臨床醫(yī)師、主班護(hù)士的有效溝通，確保醫(yī)囑的合理性[14]。（6）定期輸送PIVAS審方藥師外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，掌握最新不合理用藥醫(yī)囑審核動(dòng)向，審方藥師積極向臨床藥學(xué)方向發(fā)展[15]。

綜上所述，本院PIVAS和HIS系統(tǒng)為審方藥師參與臨床合理用藥提供了很好的平臺(tái)。PIVAS輔助審方系統(tǒng)和審方藥師相結(jié)合，可有效攔截不合理醫(yī)囑，采取相應(yīng)措施，可明顯提高臨床合理用藥水平。

作者:徐智 陽雪萍 羅本武 魏元明 吳群芳 單位:荊州市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部