導語：城市社區衛生服務行政治理模式一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】實施“健康中國”戰略是我國現階段一項重要的制度安排，社區衛生服務是其中一個重要組成部分，然而城市社區衛生服務行政治理模式的發展在政策層面上存在諸多困境而制約其作用的發揮。通過梳理文件回顧社區衛生服務工作起步、構建、改革和深化的過程，探討各階段的具體政策困境，從而得出:以政府行政治理為主、其他為輔的模式未能充分發揮社區衛生服務的作用，有必要探尋行政機制、市場機制和社群機制良性作用的協同治理之道，保障良好的政策支持，以期更加有效地促進社區衛生服務發展。

【關鍵詞】城市社區衛生服務;行政治理模式;政策困境

實施“健康中國”戰略是我國現階段一項重要的制度安排，根據中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》，到2020年要實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。2018年醫療衛生機構數量共有99萬多個，其中94.6%都是基層醫療衛生機構，對于超過13億人都能夠享有基本醫療衛生服務這一戰略目標而言，功能完善、科學合理的基層醫療衛生體系的重要性和必要性不言而喻。城市社區衛生是基層醫療衛生體系一個重要組成部分，它最早開始于1948年英國頒布的《國家健康服務法》，在此基礎上形成國家醫療服務體系(NationalHealthService，NHS)。20世紀70年代末，我國實行改革開放政策，在此時引入“社區衛生”和“社區衛生服務”的概念。作為直接為城市社區居民提供健康服務的“最后一公里”，城市社區衛生服務機構扮演著“健康守門人”的重要角色，承擔著“基層首診、雙向轉診”的任務。社區衛生中心(站)和醫院分工協作，引導患者合理就醫、促進優質醫療資源下沉、優化現有醫療資源格局，在整個醫藥衛生體制改革進程中的地位舉足輕重，然而“社區醫生工資少”“社區醫生每個月要完成一定量的科室收入任務和家庭醫生簽約任務，不然就沒有績效工資”這樣的事情卻層見迭出。目前的文獻大多從改善社區醫生的薪酬制度方面入手，通過提高薪資待遇，吸引優秀的高素質人才，推動人才隊伍建設，來破除目前社區醫生的困境，而對于政策層面的涉及甚少。基于這種實際困境，從政策層面上系統回顧、總結城市社區衛生服務的發展過程，對解決目前發展困境、進一步完善這一制度有著重要的理論意義和實踐價值。

1相關城市社區衛生服務的政策文件梳理

政府自1997年至今出臺了30多個文件、法規鼓勵支持社區衛生服務的發展，這些政策的制定對于推動我國不同時期社區衛生工作的發展起了巨大的作用?；仡櫸覈鐓^衛生服務政策的演進歷程，大致可以分為起步、構建、改革和深化四個階段。

1.1起步:1997—2005年

我國第一次以政策性文件對社區衛生服務作出規定始于1997年。20世紀90年代，衛生機構的資金來源主要有國家撥款、醫療服務項目收費和藥品加成三個方面，但是在投入上，1994—1999年國內生產總值增長緩慢。1994年GDP增速為36.3%，但1999年GDP增速僅為6.3%，經濟發展緩慢，國家撥款補助水平也相對下降，在價格管理上，大多數服務項目收費價格較低，且各級醫療機構收費水平相近，不能充分體現醫務技術價值［1］;與此同時，成本不斷上漲，醫用原材料的價格、人員薪酬工資和管理費用等不斷上漲，因此，衛生機構的正常經營活動普遍存在困難，公立醫療機構的趨利現象比較突出。1996年12月全國衛生工作會議召開，決定醫療衛生機構不能走市場化、企業化之路，社會主義市場經濟條件也不能要求公立醫療衛生機構像私營企業那樣自負盈虧，謀求利潤［2］。同時政府會議上明確了新時期衛生工作的奮斗目標和工作方針，指出要改革城市衛生服務體系，積極發展社區服務，各級政府要大力支持有計劃地分流醫務人員，組織社會上的醫務人員在居民區開設衛生服務點［3］。此后中共中央、國務院于1997年1月15日作出了《關于衛生改革和發展的決定》(中發〔1997〕3號)(以下簡稱《決定》)，明確了我國衛生事業的性質，我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，對于建立和發展社區衛生服務的形式提出建議［4］，這為以后社區衛生服務的發展提供了基本依據。同時《決定》中描繪將當前城市醫療衛生機構現狀調整為方便群眾、功能合理、科學完善的城市社區衛生服務網絡，基層醫療衛生機構面臨結構改造，這離不開政府強有力的領導，也奠定其中的行政治理模式的成分。全國各地自《決定》以來積極試點探索社區衛生服務，并已取得初步經驗，顯示出社區衛生服務具有旺盛的生命力和廣闊的發展前景，社區衛生工作開始進入一個發展高潮。但是從全國看，這項工作尚處于起步階段，各地實際工作質量參差不齊，為引導正確的方向，防止出現偏差，原衛生部等10個部門于1999年7月聯合下發《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》(衛基婦發〔1999〕326號)(以下簡稱《若干意見》)。這是第一個關于社區衛生服務的專門文件，第一次規定社區衛生服務的目標和原則，明確社區衛生服務的重大意義，并且以行政指標把積極推進社區衛生服務納入經濟與社會發展總體規劃和城市社區規劃當中，以期實現公立基層醫療機構結構和功能的雙重改造。在總結試點經驗的基礎上，隨著城市社區建設及城鎮醫療衛生體制改革的推進，城市社區衛生服務工作步入全面建設服務體系框架階段，衛生部于2001年12月《關于2005年城市社區衛生服務發展目標的意見》，規定了2005年實現全國大部分城市基本建成社區衛生服務體系框架的目標。但是第一次工作熱潮從1999—2001年興起維持了3年，接著由于種種原因迅速冷卻下來。為了破解這個局面，2002年8月《關于加快發展城市社區衛生服務的意見》(衛基婦發〔2002〕186號)，首次明確提出加強社區衛生服務隊伍水平，而不是僅作為一項配套措施，這說明在自上而下的行政推動過程中，政府關注到了具體實際過程中社區醫生的素質能力，開始注重社區衛生技術人員的法定職業資格和培訓。2003年全國范圍內爆發規模強大、傳染性強的非典型性肺炎，在疫情結束后，衛生工作的中心轉移到公共衛生體系建設，自2002年醞釀的新一輪的社區衛生服務工作熱潮突遭擱置并持續處在低潮水平。

1.2構建:2006—2008年

社區衛生服務工作經過起步期的發展，尚不能解決優質資源過分向大醫院集中的問題，社區衛生服務資源短缺、服務能力不強、不能滿足群眾基本衛生服務需要等問題仍是備受關注的重點民生問題之一。2006年2月份在全國城市社區衛生工作會議上，再次強調關注這個民生問題，基于此，國務院了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》(國發〔2006〕10號)(以下簡稱《指導意見》)。而為了更好地貫徹執行《指導意見》，相關部門又制定《關于印發〈城市社區衛生服務機構管理辦法(試行)〉的通知》(衛婦社發〔2006〕239號)、《關于印發公立醫院支援社區衛生服務工作意見的通知》(衛醫發〔2006〕244號)和《關于印發〈城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見〉的通知》(中央編辦發〔2006〕96號)等一系列相應的配套文件，對城市社區衛生服務的設置管理、城市社區衛生服務中心(站)的床位、科室、人員、面積、設備等做了詳細具體的、可操作的規定。國家要求進一步發展城市社區衛生服務，“十一五”規劃中也提出大力發展社區衛生，加快構建以社區衛生服務為基礎的城市醫療服務體系，由此發展社區衛生服務成為當前和今后城市衛生工作的重點，社區衛生發展進入新的階段，雛形逐漸清晰，框架逐漸構建起來。

1.3改革:2009—2014年

面對新形勢下群眾反映強烈的“看病難”“看病貴”問題以及醫藥衛生體制的深層次矛盾，經過多方反復論證和修改，2009年3月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2009〕6號)，標志著我國新一輪的醫藥衛生體制改革正式啟動，再一次把衛生工作提到了極為重要的議事日程，社區衛生服務的工作重點隨之轉變為加快推進管理體制和運行機制改革。對于城市基層醫療衛生機構的管理體制改革，加強基礎設施建設，新建、改造城市社區衛生服務中心(站);完善個性化服務內容，以健康需求為導向，建立居民健康檔案;創新服務方式，開展簽約服務，深入社區，提供上門服務;關注服務主體。2010年3月《關于印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》(發改社會〔2010〕561號)，加快建設以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍，以此提高基層醫療衛生隊伍的整體素質和服務水平;2011年7月的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)更是作為全科醫生制度的頂層設計，確立了全科醫生和社區衛生服務在衛生體系戰略中的地位。對于城市基層醫療衛生機構的運行機制，在其內部嚴格核定編制人員，同時實行聘用制，實行“收支兩條線”的薪酬制度。在其與城市公立醫院的關系上首次提出建立分工協作機制，城市公立醫院采用技術支持、人員培訓等方式，帶動社區增強衛生服務能力，同時合理定位各類醫院的職責，引導一般診療下沉到基層。在自2012年之后的四年時間，衛生工作的重點都是鞏固社區衛生服務機構運行新機制，完善城市公立醫院與社區衛生服務機構的分工合作機制。

1.4深化:2015年至今

經過多年的探索試點與總結，在2015年的文件《國家衛生計生委關于印發2015年衛生計生工作要點的通知》(國衛辦發〔2015〕3號)中，首次出現“分級診療”，在《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》(國辦發〔2015〕34號)中明確提出完善分級診療體系，形成“基層首診、分級診療、雙向轉診”的就醫秩序。《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)宣告分級診療制度體系在我國正式建立并開始運作，自2015年起，衛生工作的重點轉變為建立分級診療制度，完善分級診療服務體系，2016年8月，“全國衛生與健康大會”明確將分級診療制度定位為我國五大基本醫療衛生制度之首［5］，此后多份關于分級診療的文件，包括《關于推進分級診療試點工作的通知》(國衛醫發〔2016〕45號)、《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)、《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛醫發〔2018〕28號)、《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》(國衛基層函〔2019〕121號)等，對于推進分級診療制度建設的總要求、家庭醫生簽約服務、區域醫療中心建設等工作作出指導。

2政策完善過程中城市社區衛生服務的現實困境

2.1起步期:自上而下的行政推動導致服務機構基礎薄弱、功能不健全

1997—2005年的起步期主要由政府自上而下推動建設社區衛生服務工作，根據《決定》和《若干意見》，全國各地從無到有開始積極建設社區衛生服務中心(站)和探索總結經驗。由下圖1可以看出，從2002—2005年全國的社區衛生服務中心(站)數量從8211個逐年增加到17128個，4年的時間數量增長了1倍，增速較快，年均增長28.1%，其中2004年增加最快，達到40.1%。除了一些外在環境因素的影響，就社區衛生服務本身發展而言，由于采取自上而下的行政推動模式，政府為了控制過高的醫療費用和體現衛生公平性，選擇了最直接最簡單的方案，選擇“城市社區衛生服務”這個突破口，通過廣泛建設社區衛生服務中心(站)來為廣大群眾提供基本醫療服務。但是這種模式很容易忽視社區衛生中心(站)的實際情況，在原來的街道醫院或在原診所、衛生站的基礎上改建而成的社區衛生中心(站)，通常儀器設備不健全、藥物不齊全，不能滿足居民的基本需求，導致城市社區衛生服務機構基礎薄弱，功能不健全［6］。

2.2構建期:增速過快導致服務機構水平不高、醫療隊伍素質不夠

2006—2008年的構建期主要是及時發現問題并及時解決問題，政府對社區衛生服務的總要求逐漸清晰，引導社區衛生服務發展的方向，標準更加具體明確。由圖1可以看出，2006年全國社區衛生服務中心(站)數量的增長速度為32.3%，僅次于2004年，這說明《指導意義》的掀起了又一次社區衛生服務發展的熱潮，2006年全國社區衛生服務中心(站)數量又增加8503個，步入快速發展的階段。但是通過這一時期不同學者對于社區衛生服務工作的實際考察，何坪等［7］對重慶市社區衛生務機構進行隨機抽樣調查，熊繼平［8］調查全國29個重點聯系城市(區)社區衛生服務體系建設的基本情況，可以發現這一時期社區衛生服務水平總體不高，陷入醫務人員整體素質不高，隊伍水平不穩定的困境。

2.3改革期:保障機制不健全導致醫生隊伍建設不順利

2009年—2014年是社區衛生服務管理體制和運行機制改革期，從圖1可以看出，2009年借著新一輪醫療衛生體制改革的契機，全國社區衛生服務中心(站)的數量持續增加，2010年達到19.9%的增長速度，同時國家對社區衛生服務同步進行改革，確立了全科醫生的重要地位和社區衛生服務機構和城市醫院分工協作的運行機制。但是通過文獻分析，可以發現作為社區衛生服務的主要主體和核心力量—社區醫生隊伍的建設并不順利。首先人才數量較少，中西部地區中小城市社區衛生服務中心每萬人口全科醫生數為0.47人，低于全國平均水平(1.51人)，而且工作任務繁重，甚至會影響到培訓問題。其次薪酬待遇不高。袁曉宇等［9］通過調研得出樣本地區83.1%的基層醫療衛生人員認為自己目前的薪酬不能回報自己的付出，45.3%的人員希望薪酬高出社會平均工資的1～2倍，對于嚴格實施收支兩條線的社區衛生服務機構而言，由于績效封頂，全科醫生的勞動付出與實際收入增長不成正比，沒有形成相對獨立的家庭醫生服務投入、保障和傾斜機制。

2.4深化期:過度關心指標導致分級診療目標難以實現

2015年至今是深化期，全國社區衛生服務中心(站)的數量保持基本穩定，政府經過政策論證和局部試點，凝練提出了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，并制定分級診療工作考核評價標準，用行政命令對一些指標作出硬性規定，并多項文件支持促進分級診療模式的發展，開啟全面試點。但這容易導致過度關心指標而非問題，一些地方可能通過強制首診來提高首診率，通過取消基層醫療機構非常規檢查科室，使得病人只能到上級醫院檢查，以此提高轉診率或者人為設置比例門檻控制轉診率［10］。從目前的醫療行業格局看來，大醫院仍舊人滿為患、基層社區衛生服務機構門庭冷落，總體效果并未彰顯，一定程度上分級診療的目標還未實現。剖析我國的社區衛生服務發展過程可以發現:自1997年政府下發第一份促進支持社區衛生服務發展的文件至今，已有20多年的歷程，實踐證明:發展社區衛生服務是一條符合我國國情又遵循低成本—高效益原則的城市衛生服務改革之路。但是也可以看出政府仍舊采用行政治理為主、市場治理為輔的模式，提出有關政策與舉措，提供財政撥款，以確保我國社區衛生服務可持續發展。社區衛生服務工作最初是由政府提起用以解決當時衛生工作的困境，在發展最初忽視了自身基礎薄弱、功能不健全等問題;發展過程中又難以及時詳細地掌握基層情況，因而出現醫務工作人員隊伍水平不穩定、全科醫生素質低下、基礎醫療服務能力弱等困境;之后利用行政指令貫徹落實指標，導致社區衛生服務工作人員因為績效工資苦不堪言，地方陷入過度關注指標的困境。在行政體制金字塔中，三級醫院處于頂層，容易獲得更多的財政補貼、更先進的設備、更多的高等級職稱、更優秀的人才，甚至更齊全的藥物配備和定價政策，可以說獲得了政府各項資源和政策偏向;而處于金字塔底層的基層醫療機構，工資低、待遇低、職稱低、社會地位低，優秀醫生自然不愿意去社區，由此形成了社區醫生數量少、能力低、薪酬低、信任度缺乏和作用不理想之間的惡性循環［11］。市場與職業治理模式都沒有如期發揮作用，社區衛生服務未達到國家政策要求與居民實際需求，總體上未形成合理就醫格局。

3完善城市社區衛生服務行政治理模式的可行路徑

基于目前的政策困境，我國醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政治理模式是制約社區衛生服務發揮其積極作用的根本性因素，因此最關鍵的還是要改革不恰當的醫療衛生體制，對基層醫療衛生體制進行大膽改革，探尋行政機制、市場機制和社群機制良性作用的協同治理之道，調整國家與醫生這一職業的關系，使得行政治理、市場治理和社群治理三種模式都能充分發揮作用［12］，具體來說可有如下舉措。

3.1改革財政投入方式，改善財政投入數量

財政補助公立醫療衛生機構的政策在一定時期內保證了公立醫療機構的正常運轉，并促進了衛生事業的發展，但是隨著全民醫保體系的建立和保障水平的提高，財政補助已經不是公立醫療衛生機構的主要收入，逐漸變為財政養人舊體制的一種延續［13］。建議標準化財政投入的數量，科學化財政投入的方式，清晰界定哪些方面是需要政府補助的，并合理承擔在房屋建設與維修、醫療設備等費用上的責任。

3.2推進人事制度改革，增強社區衛生服務的活力

賦予城市社區衛生服務中心完整的人事聘用權和薪酬決定權。逐漸取消編制管理，推動并完善醫師多點執業制度，立足實際采取靈活的用人制度，采用校園招聘等形式簡化招聘程序;建立針對城市社區衛生服務的投入、保障和傾斜機制，健全績效評估制度和薪酬管理制度，優化激勵結構，不斷為城市社區衛生中心引進優質醫生資源，促進醫生的合理有序流動。

3.3注重醫生職業團體的自主性和主動性，改革不恰當的醫藥衛生體制

改革國家與醫生職業的關系，建立城市社區醫生的專業權威，依靠同行評審來約束其行為，保證城市社區醫生擁有并能夠行使臨床自主權，以其專業的醫學知識技術和高尚的職業道德為基礎，對患者進行診斷、完成診療或者進行專業判斷后將其轉診到相應的?？漆t生。同時合理恰當地結合行政治理和職業治理兩種模式，發揮職業治理模式應有的作用［14］。城市社區衛生服務行政治理模式的發展和改革任重道遠，要在實踐中加強頂層設計并加大政策支持，努力建立有利于優秀人才扎根基層、有利于緩解居民看病難看病貴問題、有利于推動健康中國建設進程的新機制，努力實現行政機制、市場機制和社群機制的相互嵌入和協同治理。

作者：秦國民 趙桂鸞 劉芬菲 單位：鄭州大學政治與公共管理學院