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食管癌根治術,常用經右胸食管床胃代食管,經左胸弓上弓下胃代食管進行手術,及再次手術的胸骨后結腸間置代食管術［1］。作者自2002年1月至2003年12月開展胸骨后胃代食管術，治療中上胸段食管癌13例,現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組13例中男9例，女4例；年齡55～72歲，平均65歲。分期IIa期2例、IIb期4例、III期7例。病理類型：均為鱗癌。

1.2方法

手術方法：左側臥位，右胸第5肋間后外側切口進胸，進胸后探查腫瘤可以切除，先結扎、切斷奇靜脈，然后擴大縱隔胸膜切口暴露食管，向下游離胸段食管至食管裂孔，近賁門區切斷，上下斷端分別貫穿縫扎，上端用橡皮套包裹，并結扎固定，以免污染胸腔。下端經食管裂孔拉入腹腔，然后向上游離食管至主動脈弓后胸頂，將食管周圍淋巴結及結締組織一并切除，注意勿損傷胸導管。在腫瘤侵及食管外膜的患者，在腫瘤侵犯處周圍縫上3～4枚鈦夾，標志其范圍，以便術后行放療。安放右胸引流管，逐層關胸后改變為平臥位。

上腹正中切口進腹游離胃，注意保護胃網膜右動脈及胃右動脈不受損傷，并修補食管裂孔。左頸外側切口，沿胸鎖乳突肌前緣，切開皮膚、頸闊肌、頸淺筋膜，向后牽開左胸鎖乳突肌，顯露肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌并將其切斷，在甲狀腺及氣管旁解剖食管，注意勿損傷食管溝中喉返神經，將胸段食管及頸段食管牽出切口外，切斷胸段食管。鈍性游離胸骨后方，將小彎側胃縮小縫合成管狀后，前后壁標志清楚，用導尿管引導將胃拉至胸骨后，胃底直達頸部同頸段食管作吻合，并安放引流片，關閉頸部切口，關閉腹部切口。

2結果

全部病例先后于4～7d恢復腸道功能，恢復腸道功能后吞服碘油及稀鋇劑，行DSA透視及攝片，13例吻合口均通暢，3例吻合口有造影劑輕微外滲。7d后，首先恢復流質飲食，10例無頸部滲漏，3例左頸部引流處有少量滲出。無滲出病例拔除左頸部引流片，有滲出病例保留引流片。1～2d后改為半流質飲食，3例左頸部滲出病例分別于9、10、13d停止滲出，2d后拔除引流片。8例病例術后12～20d出院，其中5例術中有鈦夾標志者轉放療科治療。隨訪1～3年。術后6個月，9例復查胃鏡，無吻合口狹窄及腫瘤復發情況，術后1年內病例全部成活。

3討論

3.1三切口食管癌根治術，常規采用胃代食管經食管床的途徑，采用右胸前外側切口和后外側切口，因前外側切口暴露困難，手術勉強，需嫻熟的外科手術技術，適用于早期患者的治療。后外側切口暴露良好，但需改變體位2次，增加了手術的麻煩。采用胃代食管經胸骨后途徑，可減少體位翻動1次，方便了手術。將后外側切口經食管床途徑與后外側切口經胸骨后途徑進行比較，見表1。表1食管床途徑與胸骨后途徑比較（略）

3.2在食管癌手術中，遇食管癌侵及肌層及侵犯食管周圍組織，單純手術很難達到根治的目的。在術中，用鈦夾做標志，術后做放療。因胃代食管經食管床，放療時直射胃，對胃造成損傷。胃代食管經胸骨后途徑，對標志處進行放療，避免了對胃進行直射，減少了對胃的損傷。

3.3避免胸瘺的發生［2，3］因胃不經食管床，不直接進胸腔，在胸頂關閉食管裂隙后，一旦發生吻合口瘺，不直接進入胸腔，因而避免了胸瘺的發生，同時本組病例未見縱隔感染病例。

3.4胃代食管經食管床，同原生理狀態接近，路徑也最短。胃代食管經胸骨后途徑，缺點是增長了路徑，有時為了減少吻合口張力，需部分游離十二指腸后壁，同時在頸部直接固定胃底部，減少吻合口漏的發生。本組病例未遇到過張力過大或勉強吻合的情況。

總之，胃代食管經胸骨后途徑進行三切口手術有以下優點：(1)可減少體位翻動的次數，減少切口和胸腔污染的機會，縮短手術時間；(2)有利于術后標志處放療，減少對胃的直射損傷；(3)避免胸漏并發癥。其缺點：增長了胃代食管的路徑。對胃特別短的患者，本術式不適宜。本術式是否能提高患者的生存率，需進一步研究。

【參考文獻】

1魯世千，涂仲凡，主編.普胸外科手術圖譜.武漢：湖北科學技術出版社，2000.182～207.

2張坤謀.胸內食管胃吻合口瘺的再手術治療.中華胸心血管外科雜志，2001，17（6）：357.

3孫斌，陳俊成，任正兵.胸內食管胃吻合口瘺的再手術治療14例.中華胸心血管外科雜志，1999，15（6）：359.