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摘要目的：總結1208例次腎移植術的麻醉經驗。方法：回顧分析我中心1208例次腎移植術的臨床資料，其中22例為成人采用胎兒尸體供腎移植，16例為親屬活體供腎移植，1例為胰腎聯合移植，余為尸體腎移植。1124例中，男852例，女272例，年齡8～68歲；2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。術前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，組織相容性抗原3～6點錯配，群體反應抗體試驗0～94%，淋巴毒性試驗陰性。麻醉開始即靜脈輸液，當患者凝血機制不良或術中出血較多時，以全血為主，并給予白蛋白提高膠體滲透壓，輔以適量平衡液、或5%葡萄糖。但輸液量適當限制，輸注的量和速度以維持足夠的容量負荷，BP維持在較高水平，血管開放前髂外端側吻合收縮壓應在150mmHg以上，髂內端端吻合收縮壓應在120mmHg以上，并靜注速尿80mg。同時麻醉成功后及動靜脈吻合血流開放前各給予甲基強的松龍500mg，防止排斥反應。移植腎循環建立后，重新計錄尿量。此時注意患者的心功能狀況，必要時用小劑量多巴胺維持，并避免在開放前后追加麻醉藥。結果：1083例次采用硬膜外麻醉（二點法673/1083），41例次采用氣管插管全身麻醉。兩種麻醉方式不良反應的發生率分別為13.8%(149/1083)與12.2%(5/41)。采用硬膜外麻醉的患者，1.93%(21/1083)出現穿刺插管處滲血，其中1例嚴重者術中出現休克查找原因時發現穿刺插管處滲血所致，2.12%(23/1083)出現惡心、嘔吐，10.99%(119/1083)在腎移植術中出現煩躁與瘙癢，4例出現急性左心衰，其中1例患者入室還未實施麻醉既因急性左心衰搶救無效死亡，3例患者發生硬膜外血腫，后導致截癱，1例肥厚性心肌病患者術中室顫搶救成功。采用氣管插管全身麻醉的患者，2例出現肺部感染，經治療無效死亡，l例患者拔掉氣管插管后，出現呼吸心跳停止，經搶救后恢復，另l例患者拔管后呼吸停止，重新插管機械通氣后恢復。循環開放后，大多數患者即有尿液排出，術中平均輸血800ml，平均輸液500～800ml。全部患者人/腎1年存活率為92.7%/90.1%，3年為76.5%/75.0%，5年為63.8%/61.5%。本項研究中，患者帶腎存活最長時間為28年，目前患者的健康狀況良好。本研究中50歲以上的腎移植患者144例，人/腎1年存活率為89.1%/85.5%，其中60歲以上者48例，人/腎1年存活率均為63.5%。結論：積極的術前準備，麻醉方式的正確選擇及術中嚴密的管理是腎移植術麻醉成功的關鍵。

關鍵詞腎移植全身麻醉硬膜外麻醉不良反應

我院自1978年9月～2004年8月共施行腎移植1124例1208次，取得了顯著成效。現將我們腎移植的麻醉經驗和體會報告如下。

資料與方法

一、一般資料

1208例次1124例腎移植患者為我中心1978年9月～2004年8月完成，其中22例為成人采用胎兒尸體供腎移植，全部為1988年前施行，16例為親屬活體供腎移植，1例為胰腎聯合移植。1124例中，男852例，女272例，年齡8～68歲；其中8～15歲6例，16～20歲37例，21～30歲331例，31～40歲357例，41～50歲249例，51～59歲96例，60歲以上48例。2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。術前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，組織相容性抗原3～6點錯配，群體反應抗體試驗0～94%，淋巴毒性試驗陰性。1083例次采用硬膜外麻醉，41例例次采用氣管插管全身麻醉。

二、受者原發病種類

慢性腎小球腎炎1007例(89.6%)，腎孟腎炎15例，糖尿病腎病42例，多囊腎36例，藥物性腎病9例，腎腫瘤術后4例，狼瘡腎病4例，遺傳性腎炎2例，紫癜性腎炎2例，腎積水2例，腎結核1例。

三、供腎情況

胎兒尸體供腎移植，利用胎兒腔靜脈與受者髂外靜脈端側吻合，腹主動脈與髂內動脈端端吻合，用膀胱三角區與受者膀胱吻合。親屬活體供腎移植，供者的年齡為25～56歲，熱缺血時間1～5min，冷缺血時間1～3h。尸體供腎移植，供者的年齡為18～55歲，供腎熱缺血時間6～12min，冷缺血時間除1例為26h外，其余為4～22h。

四、腎移植麻醉的術前準備：

活體供腎者的麻醉前準備：術前了解健康供腎者的全身情況并作出評價，取腎前一天晚l0時靜脈輸入平衡液l000ml，麻醉前注入速尿20mg，于取腎前5～7h，靜脈注入甲基強的松龍5mg，環磷酰胺5～7g，以減輕供腎的抗原性。受腎者的麻醉前準備：(l)腎衰病人多有明顯的尿毒癥、水及電解質、酸堿平衡紊亂，術前24h內進行血液透析治療，并用堿性藥物糾正酸中毒；⑵腎衰病人都合并高血壓、水鈉儲留及心功能不全，術前進行飲食控制和藥物等綜合治療；⑶慢性腎衰病人多有嚴重貧血、低蛋白血癥、出血傾向、維生素缺乏等，術前改善貧血，必要時輸血；⑷腎衰病人常合并有不同程度的感染，麻醉前注意控制和預防。輸血：我們早期在術前半年內平均輸血900ml，多者3000ml以上。術中常規輸血600～800ml。后來發現輸血過多，與發生移植腎排斥反應有一定關系，影響移植腎長期存活。1992年開始應用促紅細胞生成素(EPO)后，輸血明顯減少，并以輸洗滌紅細胞為主。

五、麻醉方式

1.硬膜外麻醉術前30min肌注魯米那鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg。受腎者入室常規監測無創血壓(BP)（袖帶放置在未行動-靜脈瘺吻合側的上肢）、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和血氣分析。其中673例采用二點法硬膜外阻滯，穿刺間隙為T11-12和L3-4，均向頭側置管；410例采用單管硬膜外阻滯，穿刺間隙為Tl1-12或T12/Ll，向頭側置管。首量2%利多卡因5ml作為試驗劑量，維持采用“1-2-1”混合液，即1%丁卡因5ml＋2%利多卡因10ml＋生理鹽水5ml共計20ml酌量給藥。阻滯平面(針刺無痛)控制在T6至T8之間，麻醉范圍覆蓋下腹部及盆腔，下限至S1。術中輔用少量靜脈鎮痛藥或鎮靜藥，必要時給予小劑量氯胺酮以鎮靜及抑制牽拉反應，面罩吸氧1～2L/min。供腎者硬膜外穿刺點為T10-11，向頭側置管，并輔助用藥，以解除病人的緊張情緒和處理腎蒂的牽拉反應。麻醉既要效果滿意，又要維持呼吸循環功能穩定，以保證腎臟功能。

2.全身麻醉①術前用藥：同硬膜外麻醉組；②麻醉誘導：入室后在ECG、BP、SpO2監測局麻下建立靜脈通路，然后靜注咪唑安定0.01～0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、異丙酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg或阿曲庫銨0.5mg/kg后氣管內插管或置入喉罩，接呼吸機行機械通氣；③麻醉維持：采用吸入麻醉藥異氟醚2%~3%，術中間斷靜脈追加芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨或阿曲庫銨，持續泵注異丙酚，適量應用血管活性藥物；④呼吸管理：病人插管后均以麻醉呼吸機控制呼吸，依血氣結果調整呼吸參數，維持PaCO235～40mmHg。采用本法患者共41例。

六、術中處理要點麻醉開始即靜脈輸液，當患者凝血機制不良或術中出血較多時，以全血為主，可輸注400ml或800ml濃縮紅細胞或冷沉淀8～16u，并可給予白蛋白提高膠體滲透壓，輔以適量平衡液、或5%葡萄糖。但輸液量應適當限制，輸注的量和速度以維持足夠的容量負荷，BP維持在較高水平，我們掌握血管開放前髂外端側吻合收縮壓應在150mmHg以上，髂內端端吻合收縮壓應在120mmHg以上，并靜注速尿80mg，以保證足夠的腎灌注。同時麻醉成功后及動靜脈吻合血流開放前各給予甲基強的松龍500mg，防止排斥反應。移植腎循環建立后，應重新計錄尿量。此時需注意患者的心功能狀況，必要時用小劑量多巴胺維持。并避免在開放前后追加麻醉藥，以免使血壓下降。

七、不良反應記錄記錄腎移植術中或術后麻醉產生的不良反應。

結果

循環開放后，大多數患者即有尿液排出，術中平均輸血800ml，平均輸液500～800ml。全部患者人/腎1年存活率為92.7%/90.1%，3年為76.5%/75.0%，5年為63.8%/61.5%。本項研究中，患者帶腎存活最長時間為28年，目前患者的健康狀況良好。本研究中50歲以上的腎移植患者144例，人/腎1年存活率為89.1%/85.5%，其中60歲以上者48例，人/腎1年存活率均為63.5%。

硬膜外麻醉共有149例患者發生不同程度的不良反應，1.93%(21/1083)的患者出現穿刺插管處滲血，包扎壓迫出血點后可止血，不影響患者預后，但1例嚴重者術中出現休克查找原因時發現穿刺插管處滲血所致；2.12%(23/1083)的患者出現惡心、嘔吐，10.99%(119/1083)的患者在腎移植術中出現躁動，較嚴重時影響到醫師實施手術；4例出現急性左心衰，其中1例患者入室還未實施麻醉既因急性左心衰而搶救無效死亡，3例患者發生硬膜外血腫，后有截癱表現，行血腫清除錐板減壓術后下肢感覺與運動功能無恢復，患者要求出院，1例肥厚性心肌病患者術中室顫搶救成功。全身麻醉者共有4例患者出現不良反應，有2例患者出現肺部感染，經治療無效死亡；l例患者拔掉氣管插管后，出現呼吸心跳停止，重新插管并給予心肺復蘇加用多巴胺與阿拉明靜滴，患者逐漸恢復。另1例患者拔管后呼吸停止，重新插管恢復機械通氣后情況好轉，再次拔管后又出現呼吸停止，后送至ICU監護，患者恢復良好。

討論

同種異體腎移植術是目前公認的治療終末期腎病的最好方法，腎移植手術的麻醉既要滿足手術操作的需要，又要考慮腎衰終末期患者特有的病理生理變化，盡可能減少手術創傷刺激、麻醉方法和麻醉藥物等對病人的生理擾亂，減少可能損害或影響腎功能的因素，為移植腎復蘇創造良好的生理環境。目前國內腎移植術多采用硬膜外麻醉，但也有學者支持全身麻醉的使用。國內腎移植多采用椎管內麻醉，并積累了豐富的經驗，也有學者對全身麻醉的應用進行了探索。我們的經驗發現，硬膜外麻醉不良反應一般不嚴重，但發生率偏高，亦可有過度緊張與準備不充分而誘發急性左心衰的危險；全身麻醉術中平穩，但可能發生危及患者生命的不良反應。

對腎移植術來說，良好的麻醉不但意味著術中維持患者良好的身體功能及無疼痛感，而且應盡量減少麻醉劑對患者身體及移植腎的影響，硬膜外麻醉在這方面有明顯的優勢。它對圍手術期血流動力學影響較小，同時硬膜外阻滯還能阻斷腎交感神經，減弱腎皮質反射性血管收縮，有利于保護腎功能。由于硬膜外阻滯麻醉用藥單一，術后恢復快，也避免了全身麻醉藥物對移植腎的損害。Akpek等的研究提示硬膜外麻醉對循環系統的影響較小，失血及輸液量也低于全身麻醉的患者，同時麻醉后被阻滯血管擴張，減輕心臟前負荷，對高血壓、心功能不全患者順利完成手術有利。硬膜外麻醉也有其不利之處，尿毒癥患者由于術前透析，一般凝血功能較差，存在出血傾向，硬膜外腔穿刺、置管易導致出血和血腫壓迫，在本研究中就有3例血腫壓迫導致的截癱，因而應加強術后隨訪。躁動是硬膜外麻醉的另一個常見的不良反應，雖然一般不會產生嚴重不良后果，但這種情況仍值得注意，且必要時可改用全身麻醉，本組7例因此術中改為全身麻醉。以下幾點可能是躁動的原因：(l)平面不夠，引起肌緊張以及患者不能忍受的疼痛；(2)透析只能去除肌酐等小分子物質，尿毒癥患者體內殘留的肽類物質可引起瘙癢，繼而引起躁動。另外，利多卡因雖然主要經肝臟降解，但其代謝產物甘氨酸二甲苯主要經腎臟排泄，甘氨酸二甲苯蓄積可顯著增強利多卡因的毒性，加之貧血、部分患者血漿蛋白偏低，血漿內游離藥物分子濃度增加，極易出現局麻藥的毒性反應。我們采用二點法硬膜外阻滯的患者時選用較低的局麻藥濃度，上下兩管錯開推藥及在誘導期延長推藥的間隔時間，似取得了較好的麻醉效果，并減少了局麻藥的毒副反應。

當腎移植患者伴有嚴重貧血、低血容量或腎衰未經透析治療時，均應選用全身麻醉。全身麻醉不但術中平穩，避免了出血、躁動等并發癥，且有以下優點：(l)可消除患者的焦慮恐懼心理，減輕對交感神經的影響，對腎血流有利；(2)全麻可控性強，較好地維持循環平穩；(3)機械通氣可保證充分供氧。但是，全麻腎移植患者由于藥物代謝速度較慢而易致蘇醒延遲，特別當開放血管后移植腎不能及時發揮功能而尿量較少，或腎移植受者年齡太大時，麻醉劑的殘余效應更加明顯。本研究中即有2例患者術后拔出氣管插管后呼吸停止，1例患者術后9h才能脫管，后來我們對全麻患者常規術后維持機械通氣1～2h，老年及術后少尿患者維持更長時間，患者恢復良好，沒有再出現類似并發癥。由于身體功能不良、手術打擊及免疫抑制劑的應用，腎移植患者免疫功能降低，對各種病菌的抵抗力減弱。全麻時氣管插管不但可能攜帶細菌，對于氣管還是一種異物刺激，我們應用全麻的早期有2例患者死于肺部感染。所以麻醉期間應嚴格遵循無菌技術，杜絕醫源性感染。在患者回到病房后，應用足量抗生素等有助于降低肺部感染的發生率。另外，我們體會應特別強調腎移植的患者術前24h內進行血液透析的重要性，此不僅改善水電解質失衡，穩定內環境及糾正高血壓，而且明顯改善心功能，減輕心臟前、后負荷，本組4例急性左心衰患者，均為無術前透析而行急診手術者。

慢性腎功能不全病人均伴有高血壓，手術過程中應維持循環呼吸功能穩定，避免過大血壓波動，特別于血管吻合完畢開放血流前，務必使移植腎有良好的灌注壓和過濾壓，防止移植腎灌注不足、腎小管缺血、缺氧、壞死引起的急性腎功能衰竭，這是腎移植麻醉管理的首要任務。因此，術中既要控制高血壓，防止發生高血壓引起腦血管意外，又應避免發生低血壓，一旦發生高血壓應用鹽酸烏拉地爾或硝酸甘油等降壓。一旦出現低血壓，應適當加快輸液速度，以林格液、葡萄糖或全血為主，必要時給予少量血漿代用品或人體白蛋白，并給予葡萄糖酸鈣或山莨菪堿等升壓，但所有治療濃度的血管加壓藥，都有降低腎血流量的傾向，唯一例外是小劑量多巴胺可在降低濃度使用時增加腎血流量。足夠的血容量對減少病人麻醉時的低血壓非常重要，尤其受腎者術前經過多次血液透析，并用了抗凝劑，加之尿毒癥對骨髓有抑制作用，術中滲血的可能性較大，在腎血管吻合處更易發生出血，且受腎者多伴有嚴重貧血，開放吻合血管時多用利尿劑，因此開放血管后應輸入大量的紅細胞或全血。但擴容要適度，以防術后隨著麻醉作用的消失，容量血管的收縮，出現容量負荷過重，而發生充血性心衰和肺水腫。

總之，在臨床實踐中，積極的術前準備，麻醉方式的正確選擇及術中嚴密的管理可使腎移植術取得良好的效果。