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醫院內獲得性肺炎(Hospital－acquiredPneumonia，HAP)，指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院48h后在醫院內發生的肺炎。HAP在我國的發病率為1．3%～3．4%，在美國每年大約有30萬人被診斷患有HAP，是重癥監護病房接受治療的患者最常見的感染［1］。隨著大量廣譜抗菌藥物的應用，醫院感染菌在不斷變化，耐藥率也不斷升高，部分醫院獲得性肺炎的治療比較棘手，因此對其進行藥學監護具有重要的臨床意義［2］。

1病例概況

患者，女，56歲，于25d前于外院行右側聽神經瘤切除術，術后出現進食嗆咳。20d前開始出現發熱，體溫最高時達38．5℃，3d前患者放棄繼續治療出院，出院后在家應用羅氏芬、阿奇霉素等藥物治療2d，體溫仍未控制正常，最高時達38．4℃。遂于2011年8月14日來我院治療。入院查體:T36．8℃，P86次•min－1，R20次•min－1，BP136/78mmHg;患者輕微咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，不易咳出，無畏寒寒戰，無胸痛、胸悶。神志清，精神可，右側眼瞼下垂，右耳后可見一長約10cm手術切口瘢痕，愈合好。雙耳粗測聽力正常。口角向左側歪斜。咽部無充血，雙肺呼吸音粗，右肺中下葉可聞及濕羅音。心律規則，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查:血常規:WBC4．99×109•L－1，NEUT58．2%，MONO8．4%，RBC3．39×1012•L－1，HGB105g•L－1，HCT29．7%;ESR25mm•h－1，CRP(+)。胸部CT示右肺中葉不張，右肺局限性炎癥。入院診斷:右肺炎癥;右側聽神經瘤術后。

2主要治療經過和藥學監護

患者入院查體及確診后，經驗給予抗感染、溴己新注射液祛痰等對癥支持治療;并立即采集痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養，有陽性結果做藥敏試驗。患者第2天開始發熱，最高體溫達38．5℃，雙肺呼吸音粗，右肺中下葉可聞及濕羅音，伴有輕微咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰，不易咳出，左側巴氏征陽性。抗感染藥物經驗治療給予萘夫西林鈉，結合患者住院時間較長，病情較重，不排除支原體、衣原體及厭氧菌的混合感染，故給予左氧氟沙星，替硝唑聯合用藥。結合藥敏結果抗生素調整為頭孢哌酮舒巴坦鈉。根據抗生素的階梯治療，8d后抗生素調整為哌拉西林他唑巴坦鈉。經積極治療，患者病情好轉出院。

2．1藥學監護點

1:抗生素的選用患者入院病情危重，經驗治療優先采用殺菌劑青霉素類萘夫西林鈉(2．0giv，一天兩次)。醫生分析病情，患者為外院院內獲得的感染，院內感染常為革蘭陰性菌感染，經給予美羅培南、萬古霉素等藥物治療后，仍出現發熱，考慮為多重耐藥菌感染。痰細菌培養結果回示為鮑曼氏不動桿菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種ATCC感染。鮑曼氏不動桿菌藥敏試驗結果:氨曲南(I)，三代頭孢(I)，氨芐西林舒巴坦(I)，哌拉西林他唑巴坦(R)，氨基糖苷類(R)，四代頭孢(R)，青霉素類(R)，喹諾酮類(R)，亞胺培南(R)。肺炎克雷伯菌肺炎亞種ATCC藥敏試驗結果:氨曲南(S)，三代頭孢(S)，四代頭孢(S)，哌拉西林他唑巴坦(S)亞胺培南(S)，喹諾酮類(S)，氨基糖苷類(R)，青霉素類(R)。結合藥敏試驗結果，鮑曼氏不動桿菌為多重耐藥菌，舒巴坦有較好的抗菌作用。二者對三代頭孢相對比較敏感，因此建議調整用藥為頭孢哌酮舒巴坦鈉。但鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦的敏感率逐年下降，幸運的是仍有三分之一的菌株在中介范圍內，可通過在安全范圍內加大劑量(由每次2．0g調整為3．0g)來提高療效［3，4］。另外，臨床藥師建議用左氧氟沙星期間注意血糖檢測，為避免結晶尿的發生，囑患者宜多飲水。經上述抗感染治療，8d后患者體溫36．7℃。血常規:WBC7．03×109•L－1;NEUT63．2%;MONO8．8%，RBC3．09×1012•L－1，HGB95g•L－1，HCT27．7%，CRP(－)。

2．2藥學監護點

2:替硝唑葡萄糖注射液的劑量和用藥頻度的調整醫囑:替硝唑:0．4g，100mL，iv，一天兩次，替硝唑葡萄糖注射液藥品說明書示替硝唑血漿半衰期較長，約為12～14h，靜脈滴注0．8g(一天一次)，便能達到有效的血藥濃度。

2．3藥學監護點

3:哌拉西林他唑巴坦鈉的不良反應監測患者體溫控制后抗生素調整為哌拉西林他唑巴坦鈉，用藥4d后患者出現發熱，體溫最高時達39．3℃，血常規:WBC5．98×109•L－1;NEUT70%;MONO5．8%。患者持續的高熱，無藥物過敏史，且患者的一般情況尚好，與熱度不成比例，應用各種退熱措施(如物理降溫，口服布洛芬片)效果不好，但停用哌拉西林他唑巴坦鈉藥物2d后，體溫很快下降為36．5℃，考慮為過敏所致的發熱。青霉素類藥物熱最為常見，對藥物熱最好的治療方法就是停用可疑藥物，補液亦有利于藥物的排泄和退熱［5］。

3討論

近年來，革蘭陰性桿菌(GNB)已逐漸形成醫院獲得性肺炎的主要病原體，革蘭陽性球菌及真菌感染也有明顯的上升趨勢［6］。在本例患者的藥學監護過程中，臨床藥師密切關注抗生素的應用，經驗治療結合藥敏試驗結果，調整抗生素，保證臨床效果。根據替硝唑的的半衰期調整臨床用法和劑量。另外，密切關注哌拉西林他唑巴坦鈉的不良反應，立即停用可疑藥物，并及時上報國家藥品不良反應檢測中心。針對需要抗生素聯合應用的患者，臨床藥師結合藥理學、藥動學、藥代學給予建議，協同醫生制定個體化給藥方案，保證患者用藥安全、有效。