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【摘要】從病因病機、臨床治療等方面對近年來中醫藥治療狼瘡腎炎的進展進行了綜述，著重在臨床治療上，從分期治療、分型治療、中成藥的應用、固定方治療四方面進行了綜述，并提出存在的問題及努力的方向。

【關鍵詞】狼瘡腎炎中醫藥治療

狼瘡腎炎(Lupusnephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(Systemiclupuserythematosus，SLE)累及腎臟引起的一種免疫復合物性腎炎。在SLE患者中，70%有明顯的腎損害，腎組織檢查光學顯微鏡下顯示90%的患者有腎損害。結合免疫熒光和電子顯微鏡檢，則100%累及腎臟，在我國腎活檢病例中占繼發性腎臟病之首位［1］。而約20%的患者可在5年內發展為終末期腎病。隨著現代醫學科學技術的發展和對LN發病機制的深入認識，激素、環磷酰胺、環孢素、霉酚酸酯、來氟米特、硫唑嘌呤等藥物的應用及血漿置換、干細胞移植等療法的開展，LN的治療取得了長足性進展，但仍存在療效不一、價格昂貴、毒副作用大、臨床難以普及、停藥后復發率高等弊端和不足。近年來，中醫藥及中西醫結合在防治LN方面取得較好的療效。筆者就中醫藥治療LN的臨床研究進展綜述如下。

1病因病機

中醫學雖無LN的病名，但根據其臨床表現，可歸屬于“陰陽毒”“紅蝴蝶瘡”“日曬瘡”“水腫”“虛勞”等范疇。中醫學認為，LN的發生是由人體先天稟賦不足，陰陽氣血失調，加之毒邪侵入，導致毒邪內蘊于腎，血脈凝滯而致。故本病以肝腎虧虛為本，熱毒瘀結為標，本虛標實的癥狀貫穿疾病的始終。葉任高等［2］認為，LN的發病基礎是腎虛，熱毒內侵是發病的誘因，熱毒內蘊、瘀血停滯是貫穿疾病始終的特征性病機，是導致疾病發生的主要因素。孟如認為，LN的病因多與感受邪毒有關，熱毒為患是關鍵，熱毒傷陰可致陰虛火旺。在內則素體陰虛，易感邪熱。虛熱與實火，兩熱相加，同氣相求，肆虐不已，戕害臟腑，損傷氣血［3］。錢桐蓀認為，LN以陰虛為本，由陰虛而致內熱，熱阻脈絡。因此，在治療中均加用清熱解毒、活血化瘀藥［4］。陳以平［5］認為，LN的形成有內外兩方面因素，內因多為稟賦不足，或飲食起居失調，或七情過用，勞倦過度以及經孕產乳耗傷陰血等，導致五臟陰精受損；外因為熱毒侵襲，如烈日曝曬或服食毒熱之品(如藥物)等。其中以腎為本病的病變中心，而以腎陰虧虛，熱毒熾盛為病機關鍵。

2臨床治療

2.1分期治療

將LN分急性活動期和緩解期加以治療，急性活動期宜清熱解毒、涼血活血或清熱解毒，兼顧養陰；緩解期以虛為本，肝腎陰虛、氣陰兩虛多見，重在培補元陽元陰或益氣養陰,扶正祛邪。史偉等［6］認為潑尼松首始治療階段分為三型：陰虛火旺型、熱毒壅盛型、瘀血內停型，分別采用養陰清火、清熱解毒、活血化瘀為治療原則;潑尼松減量治療階段為肺腎陽氣虧虛和氣虛血淤兩型，分別以補益肺腎之陽氣為主，佐以活血化瘀；激素維持量階段辨證為腎陽不足、陰精虧虛，治宜溫腎助陽、滋陰填精。在治療過程中，始終加入活血化淤之品。經過1～2年治療，36例患者中狼瘡停止活動28例。結果表明中醫藥具有減輕西藥副作用，改善自覺癥狀，增加療效，調整機體免疫功能，降低復發率的優點。陳秋月［7］將54例LN患者隨機分為2組:治療組28例，采用中西醫結合療法；對照組26例單用激素加環磷酰胺治療。臨床表現有SLE病情活動癥狀、屬急性期者，辨證多為熱毒熾盛，治以清熱解毒，涼血養陰，方用犀角地黃湯加減。病情緩解，激素減量階段，患者多表現為肝腎陰虛，治以滋陰活血為主，方用六味地黃丸合二至丸加減。表現為脾腎陽虛者，多見于LN慢性期、病程較長的患者，而且對激素不敏感，治以溫補脾腎為主，結果治療組的完全緩解率、總有效率、平均緩解時間、復發率、毒副作用發生率與對照組比較，差異有非常顯著性意義(P<0.01)。伍強等［8］認為，本病為本虛標實之證，其本虛為肝腎陰虛，在不同階段可夾水濕、熱毒、淤血等標實之象。熱毒內蘊、淤血阻滯是本病的特征，并貫穿疾病的始終，故在治療中以清熱解毒利濕、活血化瘀為治療基礎，辨證用藥，隨證加減。LN急性期以熱毒熾盛為主，應著重涼血化淤、清熱解毒，方用牛角地黃湯或清瘟敗毒飲加減；處于相對緩解期時表現為肝腎陰虛，所以在滋養腎陰基礎上，配合清熱解毒、活血化瘀法，方用六味地黃湯加減。大量激素所導致的陰虛火旺，可加滋養腎陰中藥；而在激素撤減時，可增加溫腎補氣中藥，以防止反跳和激素撤減綜合征。朱辟疆［9］認為LN活動期及應用大劑量激素期間，中醫證型主要為熱毒熾盛，陰虛內熱兩型，前者常用清瘟敗毒散合犀角地黃湯化裁，后者用知柏地黃湯合五味消毒飲加減；緩解期及激素減量期，臨床證候以肝腎陰虛及氣陰兩虛兩型多見，前者常用六味地黃丸合二至丸化裁，后者用參芪地黃湯或六味地黃湯合補中益氣湯加減；穩定期及激素少量維持期，中醫證型為脾腎氣虛及氣陰兩虛兩型，常用金匱腎氣丸合四君子湯化裁并適當加上仙靈脾、肉蓯蓉等補腎藥以興奮腎上腺皮質功能。

2.2分型治療

左振素［10］將LN分為熱毒熾盛、氣營熱盛，陰虛內熱，陰虛火旺，氣虛腎氣不固四型，分別治以清熱瀉火，涼血活血；清熱養陰，養血活血化痰；養陰瀉火和胃；補腎益氣固澀；并將化痰活血法貫穿治療的始終。盧葉明等［11］辨證分為：熱毒熾盛型治以清熱解毒、涼血養陰，方選犀角地黃湯加減；脾腎陽虛型治以溫補脾腎、通陽利水，方選真武湯加減；陰虛內熱型治以養陰清熱、涼血解毒，方選二至丸和大補陰丸加減；肝腎陰虛型治以滋養肝腎、養陰清熱，方選杞菊地黃湯合二至丸加減；每方必加用活血化淤藥物，以增加清熱解毒功效。結果：中西醫組總有效率為89.7%，復發率為7.7%，西醫組分別為72.2%，34.7%。兩組比較均有統計學差異(P<0.01)；中西醫組的病死率和副作用發生率明顯低于西醫組(P<0.05)。李世宏等［12］將LN分為熱毒熾盛型，脾腎陽虛型，陰虛火旺型，氣陰兩虛型四型；分別治以清熱解毒，佐以養陰；健脾補腎；養陰清熱；益氣養陰。并將活血化瘀法貫穿治療的始終。治療組有效率91.67%，對照組61.70%，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。

2.3中成藥的應用

楊玉貴等［13］在常規治療32例LN的基礎上，對其中20例LN患者加用燈盞細辛注射液，對照組則不用燈盞細辛注射液。兩組療程均為1個月。兩組臨床活動癥狀積分及slL-2R明顯降低，C3、C4增高。治療組治療后，C3、NK細胞及CD4明顯上升，尿蛋白明顯下降(P<0.05)。治療組總有效率82%，對照組總有效率74%。高延霞等［14］將62例LN患者隨機分兩組，均給予激素加環磷酰胺加低分子肝素常規治療。其中實驗組32例給予杏丁注射液20ml靜點，1個療程治療后，患者臨床癥狀、體征明顯改善。血脂、尿蛋白及腎功（BUN、Cr）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶原片段1+2（F1+2）、D-二聚體降低，使凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、抗凝血酶Ⅲ抗原（AT-Ⅲ）升高，與對照組相比，差別有統計學意義(P<0.05)。關惠儀等［15］將38例LN患者分為治療組20例和對照組18例。對照組采用激素標準療程、環磷酰胺沖擊治療；治療組在對照組治療的基礎上加用黃芪和丹參注射液靜脈滴注。結果顯示治療組治療效果優于對照組(P<0.05)；治療組復發率及不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。石韞珍等［16］將24例LN患者隨機分為對照組與治療組，每組各12例。對照組采用激素標準療程治療；治療組在對照組治療的基礎上加用磷酸川芎嗪注射液靜滴,療程與治療組一致。分別比較兩組之間及治療前后血漿TXB2及IL-6、TNF-α水平。結果顯示治療組治療后血TXB2及IL-6水平較治療前明顯下降(P<0.05)，其下降程度亦明顯高于對照組；TNF-α水平兩組均無明顯變化。周麗華等［17］將48例LN患者分為治療組35例，對照組13例。治療組加服中藥百令膠囊治療，對照組單純西藥治療；觀察兩組治療后NK細胞活性，T淋巴細胞亞群的變化。結果顯示兩組治療前NK細胞活性均下降，淋巴細胞亞群明顯上升或下降。兩組治療后NK細胞活性升高，淋巴細胞亞群均有改善，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.4固定方治療

葉任高等［18］以自擬狼瘡腎衰方加減治療熱毒熾盛型、陰虛內熱型、肝腎陰虛型LN，并主張在急性期用大劑量激素時加滋陰降火中藥，在緩解期則加益氣溫陽中藥，因使用環磷酰胺致白細胞下降者加養血益氣中藥，共治療尿毒癥28例，總有效率為92.9%。陳湘君等［19］以補腎固精方(生地黃、生黃芪、桑螵蛸、白花蛇舌草、丹參、莪術、金櫻子等)治療LN37例，并以糖皮質激素為對照，結果治療組總有效率為89.2%，明顯高于對照組77.3%的總有效率(P<0.05)。治療組在降低24h尿蛋白定量、血沉、抗ds-DNA抗體，提高補體水平，減少激素用量方面均優于對照組(P<0.05)。王岸?。?0］報道，將87例經腎活檢確診為Ⅳ型LN患者隨機分為兩組。雙沖擊治療組(對照組)42例，采用甲基潑尼松龍和環磷酰胺為主雙沖擊治療；雙沖擊加中藥治療組(治療組)45例，雙沖擊治療的同時給予自擬中藥方（白術、知母、生甘草、當歸、生地、玄參、麥冬、忍冬藤、益母草、虎杖、紫丹參、白花蛇舌草、龍石芮）。比較兩組副作用，結果對照組和治療組副作用發生率分別為40.3%，14.3%，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。鐘池晃［21］將53例LN患者隨機分為中西結合治療組(治療組)27例，西醫治療組(對照組)26例。對照組用激素標準療程、環磷酰胺沖擊治療；治療組在西醫治療基礎上，參考葉任高教授狼瘡方，自擬經驗方(白花蛇舌草、半枝蓮、紫草、野菊花、烏梢蛇、全蝎、柴胡、黃芩、黃芪、熟地、山萸肉、丹參、益母草)為基礎，辨證加減。結果治療組有效率92.6%，對照組69.2%(P<0.05)，對照組副作用及復發率均明顯高于治療組。

3問題與展望

綜合文獻報道可以看出，近年來LN的中醫藥研究取得了較大進展，病因病機、辨證用藥在多樣化的基礎上日漸趨向一致，中西藥合用、辨證與辨病相結合治療LN已有了初步規律性，尤其在減少西藥毒副作用、降低復發率、提高療效等方面作用肯定，而中西醫結合已被普遍接受。但同時也存在以下一些問題：如多數文獻報道僅局限于主觀經驗總結和臨床資料匯總，隨意度較大，效行性較差；用于治療LN的中藥很多，但仍未能用現代醫學理論予以充分闡述；臨床觀察重復報道多，觀察指標反映性差且重復，等等。筆者認為，在今后的研究工作中，應重視下述三方面的工作：①開展多中心、大樣本、隨機化LN中醫藥研究，逐漸形成統一的病因病機認識和辨治規律，從而更好地指導臨床。進一步驗證和探索中西醫結合治療“LN”的近中期和遠期療效，及不同中藥方案的療效差異。②進行LN辨證治療和實驗室指標、腎臟病理相關性方面研究，使辨證治療客觀化、更具針對性。以整體觀念為辨證指導思想的中醫證候學與微觀的病理改變在一定程度上可以相互參考，應用辨證分型結合病理類型，來統一診斷與治療標準，指導LN的中西醫結合治療。③加強對治療LN行之有效的單味藥或中藥復方篩選，并進行藥理、藥動學等分析，進一步深化中西藥合用配伍規律的研究力求從細胞分子水平闡明中醫藥治療LN的作用機制。隨著上述研究的開展和深入，中醫藥將在LN治療方面顯示優勢和前景。

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