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【關(guān)鍵詞】心律失常藥物治療

抗心律失常藥作用機(jī)制復(fù)雜、副作用多，還有導(dǎo)致心律失常等問題，心律失常藥物治療至今還是臨床治療中的一個(gè)難題，心律失常機(jī)制復(fù)雜，種類繁多，有些心律失常發(fā)生發(fā)展迅速，需要立即做出決斷，心律失常的正確處理取決于對心律失常病因、機(jī)制、分類和危險(xiǎn)性的正確判斷；對抗心律失常藥物機(jī)制、療效、副作用和治療原則的充分了解。只有全面掌握心律失常診治原則和細(xì)節(jié)，并在實(shí)踐中不斷積累治療經(jīng)驗(yàn)，才能提高心律失常的治療水平。

1心律失常類型

抗心律失常藥物所致的心律失常類型十分廣泛。幾乎包括所有的心律失常。可分為緩慢型和快速型心律失常兩大類。

1.1緩慢型心律失常主要是起搏功能的抑制，房室傳導(dǎo)阻滯。包括竇性心動(dòng)過緩，竇房阻滯，竇性靜止和不同程度、不同部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2快速型心律失常分為室上性和室性。室上性有房性心動(dòng)過速伴傳導(dǎo)阻滯和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速。主要是室性心律失常，有以下幾種：①室性早搏；②室速。分為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，多形性室性心動(dòng)過速，勻速型室性心動(dòng)過速，頻發(fā)型室性心動(dòng)過速，加速型心室自主心律等。③室顫。

2藥物治療原則

首先考慮降低心律失常的危險(xiǎn)性，防止猝死，其次為緩解癥狀。根據(jù)藥物的作用機(jī)制選擇藥物，力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效。由于病因不同、個(gè)體差異等，用藥和劑量應(yīng)做到個(gè)體化，必要時(shí)可監(jiān)測血藥濃度。盡量單獨(dú)用藥，無效時(shí)，先增加劑量，再考慮聯(lián)合用藥。應(yīng)充分了解、密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用。治療開始、增加劑量和聯(lián)合用藥時(shí)，盡可能心電監(jiān)護(hù)。

3常用藥物

抗心律失常藥可分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥，前者又分為四類，其中II類和IV類分別為β腎上腺素受體阻滯劑和鈣拮抗劑，將在抗高血壓藥物部分介紹，此處重點(diǎn)介紹I類鈉通道阻滯劑和III類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥物。

3.1抗快速心律失常藥

3.1.1奎尼丁普萘洛爾亦能延緩心機(jī)細(xì)胞膜對Na+，K+的通透性，減慢舒張期除極速度，降低異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，亦可使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯而消除折返運(yùn)動(dòng)。適用于各種原因引起的心律失常，對室上性和室性心動(dòng)過速都有效，對交感神經(jīng)過度興奮或兒茶酚胺物質(zhì)過多引起的竇性心動(dòng)過速效果最好。對室上性心動(dòng)過速也有效。在心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)時(shí)，與強(qiáng)心苷合用，對于減慢心室率，亦有良好效果。對各種室性心律失常也有效。但因有抑制傳導(dǎo)作用，故對傳導(dǎo)阻滯的患者禁用。此外也適用于心絞痛和高血壓患者。復(fù)律劑量：第1天口服0.1g，如無過敏反應(yīng)，第2天口服0.2g，1次/2h，共5次，再無效第3天重復(fù)5次，仍無效第4天改0.3g，1次/2h，共5次，再無效則停用；復(fù)律后改為0.2g，1～3次/d，治療期前收縮劑量每次0.2g，3～4次/d。

3.1.2利多卡因抗室性心律失常的首選藥，并非十分安全。抑制浦肯野纖維和心室肌的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性，明顯縮短動(dòng)作電位時(shí)程，相對延長不應(yīng)期；提高室顫閾。屬Ib類。用于轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室性快速性心律失常，適用于心肌梗死、洋地黃中毒、銻劑中毒等并發(fā)的室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、室顫等。本品只能供靜脈使用，先靜脈推注50～100mg，靜脈推注速度范圍為25～50mg/min，無效在5～10分鐘后重復(fù)，但靜脈推注總劑量不超過300mg，有效則按1～4mg/min的速度靜脈滴注維持。在老年，心功能低下者，必須注意推注劑量及速度。

3.1.3美西律是一種抗心律失常類藥物。具有較好的抗心律失常、抗驚厥和局部麻醉的作用。本品對心肌的抑制作用較小。臨床上主要用于急、慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)及洋地黃中毒引起的心律失常。治療糖尿病性神經(jīng)疼痛有人應(yīng)用美西律治療糖尿病性神經(jīng)疼痛患者，總有效率為100％。服藥后癥狀迅速緩解或減輕。用本品治療糖尿病性神經(jīng)疼痛有效，可能與此藥阻滯Na+通道，抑制受累神經(jīng)纖維的自發(fā)電活動(dòng)有關(guān)。用法：美西律100mg/次，口服，3/d。若效果不明顯，可漸增劑量，最大劑量為600mg/次，4周為1個(gè)療程；美西律300mg/次，2/d，飯后服，1周后減至100mg/次，3/d，維持4～5周。如本病合并心臟病患者，使用時(shí)須注意有無抑制心肌收縮力或?qū)е滦穆墒С５那闆r。

3.1.4普羅帕酮可降低浦肯野纖維自律性、減慢傳導(dǎo)、縮短動(dòng)作電位時(shí)程，延長房室結(jié)有效不應(yīng)期和旁道的前向不應(yīng)期，消除折返。屬Ic類。用于預(yù)防和治療室性和室上性期前收縮、心動(dòng)過速和預(yù)激綜合征。口服劑量初始為每次150～200mg，3次/d，維持量每次100～150mg，3次/d；靜脈推注每次70mg，若無效，10～20分鐘后可重復(fù)1次，亦可稀釋后緩慢靜脈滴注，24小時(shí)總量不超過350mg，

3.1.5胺碘酮主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期有利于消除折返激動(dòng)。同時(shí)具有輕度非競爭性的a及β腎上腺素受體阻斷和輕度I及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。減低竇房結(jié)自律性。對靜息膜電位及動(dòng)作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。由于復(fù)極過度延長，口服后心電圖有Q-T間期延長及T波改變，可以減慢心率15％～20％，使P-R和Q-T間期延長10％左右。對冠狀動(dòng)脈及周圍血管有直接擴(kuò)張作用。可影響甲狀腺素代謝。本品特點(diǎn)為半衰期長，故眼藥次數(shù)少，治療指數(shù)大，抗心律失常譜廣。用于室性和室上性期前收縮和心動(dòng)過速、陣發(fā)性房撲和房顫、預(yù)激綜合征等多種快速性心律失常?？诜看?50～200mg，3次/d，有效后改200～300mg/d維持；靜脈推注2.5～5mg/kg，繼續(xù)以靜脈滴注維持；24小時(shí)總量不超過1200mg。

3.2抗緩慢心律失常藥

3.2.1阿托品阻斷M膽堿受體，拮抗迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率增快。適應(yīng)證為竇緩、竇房和房室傳導(dǎo)阻滯以及竇房結(jié)功能低下而出現(xiàn)的異位心律。用法：口服0.3～0.6mg，3/d；靜推或皮下注射0.5～1mg。副作用：口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、快速心律失常及加重青光眼。

3.2.2異丙腎上腺素治療緩慢性心律失常，如高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心臟驟停等。舌下含服劑量每次10mg，每4小時(shí)1次；靜脈滴注劑量為0.5～1mg加入250～500mL葡萄糖注射液中緩慢滴入。

4討論

抗心律失常藥潛在的致心律失常作用，提醒臨床醫(yī)師，要嚴(yán)格掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證及其副作用，正確應(yīng)用。確定有否使用抗心律失常藥物的必要，避免濫用預(yù)防性抗心律失常藥物。選擇療效好的藥物，盡量選用療效高而副作用小的藥物。用抗心律失常藥物前，注意糾正心肌缺血和心臟泵功能衰竭，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。藥物應(yīng)從小劑量開始，無效時(shí)再逐漸增量，盡量控制聯(lián)合用藥。注意配伍禁忌。使用抗心律失常藥物和其他藥物時(shí)，注意相互不良作用與配伍禁忌。靜脈應(yīng)用抗心律失常藥時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，長期用藥者，有條件者監(jiān)測藥物血濃度。使用新的抗心律失常藥物，最好住院觀察。一旦明確心律失常系抗心律失常藥物所致，應(yīng)立即停用致心律失常藥物。

參考文獻(xiàn)

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