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隨著衛生事業的發展及人們對健康需求的變化，現有的醫院藥學工作難以滿足實際需要，包括藥物不良反應和藥源性疾病發生率居高不下、藥物浪費、藥物治療質量下降、醫保費用上漲、患者用藥負擔沉重等問題特別突出[1-5]。針對這些問題，我們必須對現有的醫院藥學工作模式進行轉變，使其在醫療服務過程中起到應有的重要作用，從根本上改變現實情況下出現的嚴重問題，切實保障人們的生命健康安全。

1現階段醫院涉及藥物方面的主要問題

1.1大處方、貴處方、無指征用藥問題[6]

現階段藥物應用過程中出現的大處方、貴處方、無指征用藥問題非常嚴峻，嚴重降低藥物應用質量和應用安全，其主要由主客觀因素造成，這些問題亟須得到解決。1.1.1主觀因素由于現階段醫療體制運行過程中對醫務人員，特別是對藥物應用的主導者———臨床醫師的補償機制不到位，個別臨床醫師出現開大處方，開價格昂貴的藥物，甚至無指征濫用藥物的現象，這些現象直接給患者的生命安全帶來威脅，同時使醫療質量下降，加重患者經濟負擔乃至破壞醫保政策。

1.1.2客觀因素

由于我國臨床醫師隊伍相對缺乏，工作量繁重，沒有足夠的精力去認真研究藥物應用質量和應用安全方面的問題，更重要的是臨床醫師對藥物應用的藥效學和動力學知識缺陷導致其難以認識到藥物應用過程中的深層次問題[7]。

1.2醫院對藥物發現提供的思維源泉乏力[8]

自古以來醫、藥即為一家[7]，在古代醫家即是藥家，藥家即是醫家，這說明醫療實踐應該是藥物發現最重要的源泉，但是現代工業革命的發展造成醫師與藥師的人為割裂，進而使藥師的功能蛻化，失去了藥物發現的實踐基礎，臨床醫師由于精力不夠和知識結構缺陷限制了其在藥物發現方面的成就[7，9]。這提示我們在醫療服務過程中醫、藥需要以新的形式進行結合，使醫療實踐成為藥物發現的最重要領域。

2解決當前主要問題的措施

2.1梳理醫院藥學工作環節

醫療服務過程中涉及藥物的參與主要體現在2個方面，首先是藥品供應和藥品本身質量，其次是藥物應用質量和應用安全，前者由于我國制藥工業和藥品流通領域的快速發展及藥品生產、流通領域監管的加強，準確、及時配送足夠數量、合格質量的藥品滿足臨床需要已不是問題。藥品進入醫院后到臨床應用前這個環節，即傳統醫院藥學的工作范疇，如：藥品采購、藥品管理、藥品調劑，甚至靜脈輸液集中配制等這些也得到極大的發展，完全能滿足臨床的需要。因此，擺在當前醫院藥學工作面前最核心的問題應該是藥物應用質量和應用安全。特別是要有針對性地解決醫院在藥物應用質量和應用安全方面出現的問題。

2.2變更醫院藥學工作模式

現階段醫院藥學工作模式的核心仍然還是圍繞藥品的供應，包括藥品采購、藥品調劑、藥品管理等，雖然從20世紀80年代以來一直在提倡醫院藥學的工作重心應該由以藥物為中心轉到以患者為中心的工作上來，陸續提出了比如臨床藥學、藥學服務等很多新的概念，但是這些工作模式，比如血藥濃度監測、藥品不良反應監測、處方審查、處方點評、藥占比控制、參加醫療查房等并沒有切入到臨床藥學的核心任務[10-14]。因為這些工作對藥物應用質量和應用安全所能起到的作用是非常有限的，其中既包含了藥學工作者在內的廣大醫務工作者的認識局限，也有藥學工作者的知識結構缺陷，更有醫療服務團隊結構設計上的體制局限等多方面因素。因此，要實現把醫院藥學的重心轉移到以患者為中心上來，就必須建立起真正的臨床藥學制度，讓臨床藥學工作切入到醫療團隊的核心中去，使臨床藥師成為藥物治療決策的主要承擔人員。

2.3改變醫院藥學工作內設結構

要使醫院藥學工作重心真正轉移到以患者為中心上來，使臨床藥師成為醫療服務團隊的核心成員之一，解決當前藥物應用質量和應用安全方面所出現的嚴重問題，就必須改變現有醫院藥學工作的內設結構，這種改變主要是將現有的醫院藥學工作任務分解為4個環節，分別為：藥品保障供應部門、藥學技術支撐部門、臨床藥學崗位、藥政管理與藥物治療質量控制部門。根據這4個環節的需要分別設立：藥品供應科、藥學技術科、臨床藥學崗位、藥務部。

2.4重塑醫院藥學各部門的職責和任務

作者根據上述設立的4個部門，分別闡述各部分的職責和任務。

2.4.1藥品供應科

主要負責藥品的采購、保管、配送等；保證藥品的供應并確保藥品配送前的質量安全。該部門納入供應保障部門設置，業務上接受醫院藥務行政主管部門的領導。

2.4.2藥學技術科

為醫院藥物應用和管理提供技術支持，主要負責調劑、靜脈輸液集中配制、藥物毒物檢測分析、藥物制備、藥物不良反應監測、治療藥物濃度監測等事務。確保藥物從配送完畢到患者使用前這個階段的供應和質量安全，并提供藥學技術服務支持。該部門納入醫技科室設置，業務上接受醫院藥務行政主管部門的領導。

2.4.3臨床藥師崗

在涉及藥物應用的每一個臨床科室均設立臨床藥師崗。獲得臨床藥師崗位的人員有雙重身份，既是藥師也是醫師，其分擔醫療團隊中的藥物治療責任，讓另一部分醫生集中精力承擔好診斷、手術及其他非藥物治療任務。臨床藥師必須承擔藥物應用安全和應用質量的責任、藥物應用研究，以及初級臨床藥師的培養和教學任務。臨床藥師崗位分為門診藥師、住院藥師2類。

2.4.3.1門診藥師

由進行過專門培訓的高年資臨床藥師擔任，在門診區擔負開處方和用藥指導的任務。門診醫生主要擔任診斷和非藥物治療的責任，不再開處方。門診醫生與門診藥師可以按照3∶1的比例進行配置，并對每天醫生接診人次作最高限額，給門診醫生留出足夠的診斷及與患者交流的時間，門診藥師根據門診醫生的診斷給予患者合適的藥物治療并提供用藥指導。門診過程中主要產生3種費用：（1）診療費，主要是為診斷和非藥物治療產生的費用；（2）藥品費用，這部分是為患者開具藥物后實際產生的藥品費；（3）藥事服務費，主要是為藥物治療和藥事服務過程中產生的費用，包含開具處方、用藥指導、調劑、藥品供應等一系列的費用，還包括給門診醫生的一部分酬勞。藥事服務費納入醫保全額報銷范疇，以患者就診人次為單位計費，不與處方藥物掛鉤，門診藥師的待遇只與藥事服務費掛鉤，使門診藥師失去開大處方、貴處方、無指征用藥的動力，回歸到看病救人的本位。

2.4.3.2住院藥師

由進行過專門培訓的臨床藥師擔任，在病區擔負藥物治療決策的職責，其他醫生主要擔任診斷和非藥物治療的責任，醫生、藥師、護士根據職責劃分共同承擔管理住院患者的責任。臨床科室按照藥物治療在診療過程中所占比重的大小來安排臨床藥師崗與非藥物治療崗醫師的比例。如內科因藥物治療任務較重，醫師與臨床藥師可按照2∶1來配置，并使醫師、藥師的總人數與床位數相適應。藥物治療比重較輕的科室可以適當減少臨床藥師的配置數。同門診一樣，臨床藥師的待遇僅與藥事服務費掛鉤，不與患者實際藥品費用產生關聯，杜絕臨床藥師開大處方、貴處方、無指征用藥。

2.4.4藥務部

設置為醫院藥務行政主管部門，統籌藥品供應、藥品質量、藥品技術、臨床藥學、藥物治療質量控制、藥政、藥事等方面的業務指導、人事安排、人員培訓培養等職責。如檢查藥囑、處方是否合理；監督國家藥品管理政策是否落實到位；監控醫?？刭M方面涉藥部分；藥占比的監控；抗菌藥物使用的控制等方面。

2.5優化和分流醫院藥學技術人員

按照上述醫院藥學工作的要求，現有醫院藥學工作人員只能承擔部分工作。因此，有必要優化和分流醫院的藥學技術人員。根據崗位需要醫院藥學技術人員可以分為2類：第1類為藥學技師，簡稱技師，這類人員主要承擔藥學技術科的技術崗位及藥務部、藥品供應科的部分崗位，醫院現有藥學技術人員絕大部分都流向這一區域。第2類為臨床藥師，簡稱藥師，藥師同時兼具醫師身份。臨床藥師主要流向門診和住院病區的臨床藥師崗及藥務部管理核心與藥物治療質控崗。臨床藥師主要來源于傳統醫師、藥師的轉型，凡臨床類本科及以上畢業生，取得執業醫師資格和住院醫師規范化培訓合格證后，再經過3年的臨床藥師轉崗培訓合格者即可進入臨床藥師崗，臨床藥師轉崗培訓主要是對臨床醫師在藥物化學、臨床藥理、臨床毒理、藥物治療學、科研設計與科研能力、化學檢測分析、實驗能力、藥物制備等方面進行脫產培訓。另外，取得藥學類碩士研究生及以上學歷者進行為期4年的臨床藥師轉崗培訓，這部分人員轉崗培訓的前2年主要是對臨床課程的理論學習，后2年到醫院進行住院醫師規培輪轉，合格者授予規培合格證和臨床醫學專業博士，取得執業醫師資格后即可進入臨床藥師崗。

3臨床藥學學科展望

臨床藥學學科應該發揮在藥物應用質量和應用安全方面的主導作用，通過高質量的臨床藥學工作，確保人們得到安全、有效、合理的藥物治療，減少藥害事件的發生，減輕人們的藥物經濟負擔，減輕國家在醫保費用方面的壓力。同時通過臨床藥學工作的開展培養大批經驗豐富、水平高、醫德好的臨床藥師隊伍，整體提升藥學學科水平，也為藥物發現提供最重要的載體。

4小結

醫院藥學工作模式是藥物應用的最后一個環節，其工作好壞直接影響到最廣大人民的生命健康安全和生活質量，也與人們的經濟負擔和國家財政負擔緊密關聯。改變現有的醫院藥學工作模式的時機已經到了，以藥品供應和技術服務為重心的傳統醫院藥學模式必須向以患者為中心的臨床藥學模式轉變，將臨床藥學工作定位為藥物治療過程的決策和責任者，而不是當前臨床藥學所扮演的對藥物治療過程的輔助、監督和質控角色，這值得醫療體制設計者、醫院管理者、醫院藥學工作者思考。

作者:蔣先仲 單位:重慶市三峽庫區自然疫源性疾病臨床防治研究所

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