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摘要:針對病毒肺炎(COVID-19)疫情，為積極防控疫情，阻斷病毒傳播，全國各地采取了多種防控隔離措施。哮喘為常見的慢性疾病，藥師應對哮喘患者給予關注，在疫情期間加強與患者的溝通，預防嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)感染的同時做好哮喘的疾病控制。對于感染SARS-CoV-2的哮喘患者，藥師應予以特殊的藥學監護。本文結合COVID-19的防控形勢，總結了特殊時期哮喘疾病的管理及藥學服務策略。

關鍵詞:病毒肺炎;哮喘;藥學服務策略

世界衛生組織將病毒肺炎命名為“COVID-19”，國際病毒分類委員會將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)［1］。SARS-CoV-2傳播迅速。自2020年1月22日，國家衛生健康委員會迅速組織專家了COVID-19診療方案，目前已更新至第七版。根據《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》所述，目前可試用抗病毒治療藥物，包括α干擾素、洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，增加了對磷酸氯喹、阿比多爾的推薦［2］。SARS-CoV-2感染患者年齡集中在30～79歲，占比為86.6%(全國數據)。經過全國醫護人員的積極合理救治，COVID-19治療狀況好轉，目前全國病死率為3.53%［3］，其中未報告合并癥患者的粗病死率約為0.9%，合并慢性呼吸道疾病為6.3%，僅次于合并心血管疾病、糖尿病的患者［4］。慢性呼吸道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見疾病。流行病學調查結果顯示，我國哮喘患者約有3000萬例，且哮喘患病率逐步升高［5-6］。2017年，我國城市門診患者哮喘控制水平的調查結果顯示，哮喘癥狀控制率僅為28.5%，總體控制水平欠佳［7］。為阻斷SARS-CoV-2病毒傳播，我國采取了鼓勵群眾居家隔離的有效措施。2020年2月，國家衛生健康委員會提出各醫療機構要采取加強門急診管理，引導患者錯峰就診、無緊急情況暫不就診的措施。哮喘患者本身患有呼吸系統疾病，疫情期間更應減少不必要的外出。患者居家隔離期間，藥師應對哮喘患者進行疾病管理，并提供相應的藥學服務。

1疫情期間藥師對哮喘疾病的管理

1.1以多種方式開展哮喘患者藥學服務。1.1.1藥師提供無接觸藥學咨詢服務:哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，在醫師或藥師指導下堅持長期治療是非常必要的。疫情期間，藥師可根據患者需求采取個體和遠程哮喘教育，通過微信或電話進行問診，了解患者哮喘的控制情況，提供咨詢服務，減少患者來院就診次數。天津醫科大學總醫院(以下簡稱“我院”)自行開發了“藥的問題，碼上解決”手機小程序，患者通過掃碼可進行藥物咨詢。小程序中集合了哮喘患者的聯系方式，藥師建立哮喘患者聯系群，可傳播哮喘自我管理健康教育及防止SARS-CoV-2傳播的相關資訊。1.1.2藥師指導患者進行自我管理:哮喘患者癥狀長期控制不佳，可能與哮喘發病機制復雜及缺乏規范化治療有關，患者治療依從性差和自我管理能力有限是另一值得注意的重要因素［8］。疫情期間，藥師更要關注患者，加強患者教育，指導患者加強呼吸流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)的檢測和哮喘日記的記錄。家中有呼氣峰流速儀的患者，推薦起始治療期間每日早晚各做1次PEF測定并進行記錄，同時記錄包括附加癥狀和用藥情況的哮喘日記。PEF檢測與哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內容，可以為哮喘患者自我管理和就醫提供正確詳盡的依據［8］。1.1.3互聯網醫院藥師門診:為減少人群聚集，我院互聯網醫院在線咨詢服務上線，該平臺借助互聯網技術特點，充分利用5G時代信息化建設成果，發揮遠程醫療優勢，在疫情期間對患者進行分類，篩查出輕癥慢病患者，減少就診次數，減輕門診壓力［9-10］。藥師利用網絡醫院平臺，在互聯網醫院開設藥師門診，為哮喘患者進行藥物重整，指導哮喘患者居家的自我管理和心理疏導，并提供藥學咨詢，解答患者藥物治療相關問題。1.2對哮喘患者實施分層次管理。1.2.1穩定期哮喘患者的管理:哮喘在起始治療后，通常每2～4周需要復診。若患者哮喘控制良好，病情穩定，疫情期間可不必頻繁來醫院復診。COVID-19疫情發生以來，多地衛生健康委員會為應對和解決慢病患者不能來醫院及時就診的問題，發文規定“慢性病、老年病患者，經醫師評估病情穩定且控制良好，可延長處方用量至2～3個月”［11］。穩定期哮喘患者可以延長處方，待2～3個月后疫情結束再進行復診。對于長處方的哮喘患者，藥師尤其是關注慢病管理和呼吸系統疾病的臨床藥師應給予更多關注，患者居家擁有大量藥品，藥物安全性是穩定期哮喘患者特殊時期居家管理的重點，包括貯存、濫用錯用和兒童的可及性等。藥師應主動通過電話、微信等多種手段對患者就藥品的貯存條件，包括溫度、濕度和光照等進行了解和說明;大量藥品也會引起患者不同藥品的濫用和混用，如哮喘的控制藥物和緩解藥物;應確保藥品遠離兒童，避免藥品對居家兒童造成危害，尤其哮喘患者所用藥品多含特殊裝置，應避免兒童因好奇而試用藥物，造成藥物暴露。1.2.2輕中度哮喘急性發作患者的管理:輕中度哮喘急性發作的患者，可在家中自行調整用藥。選用短效β2受體激動劑，如每次吸入沙丁胺醇100～200μg或特布他林250～500μg，必要時每20min重復1次，直到癥狀緩解。但同時應該增加控制藥物如吸入糖皮質激素的劑量，增加的吸入糖皮質激素劑量至少是基礎劑量的2倍。若初始治療和增加控制治療2～3d后患者癥狀仍未緩解，或者癥狀迅速加重，應口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d［5］。家中有霧化裝置的患者可考慮霧化吸入治療，霧化激素可迅速改善PEF，比使用全身激素起效更快，患者容易耐受且不良反應發生率低，中重度哮喘急性發作的患者可優先選用［12］。經上述處理后，若病情好轉，患者可以在家繼續治療，疫情過后再來醫院復診。藥師應定期與患者取得聯系，教育患者留存藥師聯系方式，在哮喘發作時咨詢藥師，得到藥師的專業用藥指導，保證用藥安全。1.2.3中重度哮喘發作患者的管理:中重度急性發作患者，應首先采取上述自我處理措施緩解癥狀，并盡快到醫院就診［5］。雖然疫情期間建議哮喘患者進行居家活動，盡量減少外出，但哮喘急性發作，應該按照藥師給予的教育內容，及時到醫院尋求醫師的專業救治，不可因為COVID-19耽誤治療，甚至危及生命。疫情期間，中重度哮喘發作患者來醫院就診，應務必明確自己是否有發熱的狀況，明確就診路線。如無發熱，選擇普通急診就診。疫情期間，患者根據自身喘息情況，盡量佩戴口罩出行，避免交叉感染。另外，時值冬季，哮喘患者由于自身過敏體質等諸多原因，應注意保護自己，避免上呼吸道感染，引起發熱，給哮喘就診帶來諸多影響。

2疫情期間藥師對哮喘患者的藥學監護策略

2.1對普通哮喘患者的藥學監護點。2.1.1患者吸入裝置的使用:藥師應評估患者使用裝置的正確性，只有正確使用吸入裝置才能保證藥物到達氣道，起到充分的抗炎作用。研究結果顯示，70%～80%的哮喘患者不能正確使用吸入裝置［13］。臨床藥師可通過視頻的方式正確演示吸入裝置的使用方法，讓患者練習后，檢查患者的使用情況，反復數次，以提高患者吸入裝置的正確使用率。2.1.2患者用藥依從性:哮喘需要長期規范治療，才可保持氣道彈性，減緩疾病進展。由于藥物的復雜性及價格等因素，哮喘患者的治療依從性差，成人患者不遵醫囑用藥的發生率約為50%［14］。依從性差會導致患者急性發作次數增多，住院次數增加。推薦患者選擇長效制劑、使用單一吸入裝置的多種藥物聯合制劑;加強患者自我管理;藥師的電話隨訪有助于提高哮喘患者的用藥依從性，減少門診就診的次數。2.1.3患者哮喘控制情況:疫情期間，藥師評估患者是否有哮喘急性發作的先兆，如咳嗽、胸悶、氣促、PEF降低至正常預計值或個人最佳值的60%～80%等，出現以上癥狀提示有近期急性發作的風險。可使用緩解藥物并增加控制藥物用量，若效果不佳，應建議患者向呼吸專科醫師反饋，可至就近醫院就診，調整治療方案。如患者病情平穩，鼓勵患者繼續堅持用藥。2.2對合并哮喘的COVID-19患者的藥學監護點。2.2.1哮喘合并輕癥COVID-19患者:除使用治療COVID-19的藥物外，應堅持使用哮喘控制藥物，避免因為停用藥物造成哮喘急性發作。哮喘患者的病情控制一般需要3～4個月，重癥患者則需要更長的時間。輕癥患者在方艙醫院治療期間，應隨身攜帶哮喘控制藥物，若未帶在身邊，應及時聯系醫師、藥師，給予及時配備藥品。2.2.2哮喘合并重癥或危重癥COVID-19患者:《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》指出，對于氧合指標逐步惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活的患者，可短期(3～5d)使用糖皮質激素，糖皮質激素對哮喘的控制有一定的幫助作用;同時，推薦使用α干擾素霧化抗病毒治療。α干擾素霧化應用一直以來都是藥師的重要關注點。考慮到靜脈制劑霧化后粒徑及可能存在防腐劑的問題，原則上，非霧化劑型的藥物一般不推薦霧化使用［15］。我國現有的干擾素均為注射劑或噴霧劑。α干擾素注射液霧化后，霧滴粒子粒徑可達到合適大小，適于呼吸道藥物遞送，沉積在各級氣管和肺部起效［16］。某些廠家的α干擾素注射劑明確不含有防腐劑，在選擇藥物進行霧化時可予以優先考慮。哮喘患者氣道敏感，對各種刺激因子會出現過強或過早的收縮反應。很多變應原和觸發因素會導致哮喘急性發作，在哮喘患者使用霧化藥物的過程中，藥師應特別注意監測是否有過敏、喘息等不良反應。除α干擾素外，醫師在給予危重癥患者其他霧化制劑時，藥師應提醒醫師在疑似患者隔離病房和COVID-19確診患者病房中使用霧化裝置要充分考慮氣溶膠傳播的風險。因此，α干擾素噴霧劑可能是特殊時期COVID-19治療中不錯的選擇。總之，臨床藥師應針對當前形勢，積極調整哮喘患者就診策略，利用新型媒介對哮喘患者進行有效的管理，為減少疫情的傳播風險發揮應有的作用;對哮喘患者給予完善的藥學監護，保證患者的用藥安全。

作者:李蒙 楊晨 禹潔 藍高爽 尚杰 李正翔 袁恒杰 單位:天津醫科大學總醫院藥劑科