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【摘要】近年來(lái)醫(yī)藥分業(yè)一直是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)，醫(yī)院門(mén)診藥房托管作為我國(guó)進(jìn)行醫(yī)藥分業(yè)改革中的一種試點(diǎn)模式，在我國(guó)已有5年試行歷史，并取得了不俗的成績(jī)。本文歸納介紹了藥房托管的一般形式及優(yōu)點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院藥房的改革有參考作用。醫(yī)院在進(jìn)行藥房托管試驗(yàn)?zāi)Ｊ降耐瑫r(shí)應(yīng)該抓住機(jī)遇，不斷提高醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的綜合素質(zhì)，加快醫(yī)院業(yè)務(wù)的開(kāi)展，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

【關(guān)鍵詞】藥房托管；醫(yī)藥分業(yè)

藥房托管，是我國(guó)醫(yī)藥分業(yè)改革中的一種新興試行模式，是指在不改變醫(yī)院對(duì)藥房所有權(quán)的情況下，委托企業(yè)對(duì)藥房進(jìn)行管理。即保持藥房法人地位、產(chǎn)權(quán)、人事關(guān)系不變，將藥房委托給經(jīng)營(yíng)能力較強(qiáng)、實(shí)力雄厚的藥品企業(yè)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，托管企業(yè)負(fù)責(zé)全部藥品的采購(gòu)、配送和日常管理，并按合同規(guī)定給醫(yī)院上繳利潤(rùn)；醫(yī)院不再負(fù)責(zé)藥房的日常管理工作，只對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督［1～5］。

醫(yī)藥分業(yè)一直是我國(guó)當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院所面臨的一項(xiàng)改革難題，1997年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》文件中最早提出，要“實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理”。2000年2月，國(guó)務(wù)院八部委聯(lián)合下文，明確指出，“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅。”［5～8］在這種形勢(shì)下，醫(yī)院感受的壓力十分巨大。由于受到現(xiàn)行管理體制的制約，醫(yī)院僅靠自身的力量來(lái)解決這些問(wèn)題非常困難的。2002年中央九部委下發(fā)的《關(guān)于完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“允許探索以門(mén)診藥房與醫(yī)院脫離為原則的其他改革形式”。鼓勵(lì)了藥房托管這一改革形式的探索。醫(yī)院將藥房托付給企業(yè)管理，不僅可以使藥房的管理水平得到極大地提高，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院其他方面的改革有很好的促進(jìn)作用。

藥房托管最初在2001年6月由柳州中醫(yī)院與三九集團(tuán)合作試行。這在當(dāng)時(shí)被視為是醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)的一種模式和大膽的嘗試。此后，國(guó)內(nèi)又先后有廣西玉林中醫(yī)院，湖北襄樊中醫(yī)院，青海紅十字醫(yī)院，廣州市腦科醫(yī)院，上海公惠醫(yī)院，唐山市中醫(yī)院，四川南江縣人民醫(yī)院以及四川綿陽(yáng)的5家醫(yī)院等眾多醫(yī)院嘗試藥房托管的改革模式［8］，前不久，南京市將近200家醫(yī)院和衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)將實(shí)行藥房托管制度，以解決目前普遍存在的藥價(jià)虛高、醫(yī)生吃回扣等問(wèn)題［1］。

1藥房托管的一般形式

（1）藥房的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離，所有權(quán)由醫(yī)院保留，企業(yè)則取得經(jīng)營(yíng)管理權(quán)。醫(yī)院的藥房、藥庫(kù)仍保持原來(lái)在醫(yī)院的位置不變，但藥品采購(gòu)、物流、儲(chǔ)藏等事務(wù)則由企業(yè)負(fù)責(zé)，藥房在按醫(yī)院處方出售處方藥的同時(shí)也對(duì)非醫(yī)院患者出售非處方藥物。這點(diǎn)類(lèi)似于企業(yè)托管，將所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開(kāi)，藥房自負(fù)盈虧，可以提高藥房人員的積極性和工作效率，便于管理和創(chuàng)新。

（2）在人員問(wèn)題上，托管企業(yè)接收藥房原有的全部工作人員，并可視情況自主增聘員工，所有人員的薪資與崗位調(diào)配也由企業(yè)負(fù)責(zé)，但工作人員保留醫(yī)院編制。托管企業(yè)可在藥房自行建立績(jī)效考核制度，鼓勵(lì)藥房工作人員競(jìng)爭(zhēng)上崗，擇優(yōu)錄用，并可從外招聘其他工作人員。原屬醫(yī)院編制的藥房人員保留編制不變，退休仍按事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放退休金，后招聘的工作人員則為托管企業(yè)的員工，按托管企業(yè)員工標(biāo)準(zhǔn)退休。

（3）在利潤(rùn)分配上，企業(yè)保障醫(yī)院來(lái)源于藥品經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)收入，托管后，醫(yī)院從藥品經(jīng)營(yíng)中獲得的利潤(rùn)水平基本與原來(lái)一致，可按處方銷(xiāo)售量的一定比例上繳醫(yī)院。醫(yī)院與企業(yè)可以簽訂托管協(xié)議或合同，采用股份制或承包制托管藥房，雙方協(xié)定合理的利潤(rùn)分成，企業(yè)可以定期定量上繳承包費(fèi)用或結(jié)余時(shí)按股份比給醫(yī)院上繳利潤(rùn)。目前托管方和受托方有三種贏利方式：一是包定利潤(rùn)基數(shù)，超額利潤(rùn)作為托管方的托管收入；二是固定托管費(fèi)用，贏利按雙方協(xié)商比例劃分；三是免收固定托管費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)的稅前利潤(rùn)為基數(shù)按協(xié)商比例分配。各種贏利方式均以保證患者和醫(yī)院的利益為前提。

（4）醫(yī)院和企業(yè)雙方組成監(jiān)督小組，對(duì)藥品質(zhì)量、價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督，按藥劑科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，托管藥房需接受監(jiān)督小組的監(jiān)督和指導(dǎo)。監(jiān)督小組為臨時(shí)形式，成員可以采用固定或輪流制，實(shí)行定期和不定期監(jiān)督。監(jiān)督小組與托管藥房之間不是對(duì)立關(guān)系，而是合作發(fā)展的伙伴關(guān)系，托管藥房的進(jìn)貨情況不應(yīng)對(duì)監(jiān)督小組有隱瞞。一旦發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量有誤，應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)院和企業(yè)進(jìn)行處理。

2藥房托管的優(yōu)點(diǎn)

（1）有助于促進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)。醫(yī)藥分業(yè)任重而道遠(yuǎn)，大部分醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，藥費(fèi)占醫(yī)院收入的50%～60%以上，要切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，必須使醫(yī)藥分開(kāi)管理。但如果在短時(shí)間內(nèi)硬性將藥房與醫(yī)院拆開(kāi)，醫(yī)院短期內(nèi)資金緊張，有可能導(dǎo)致醫(yī)療項(xiàng)目中斷，工作人員情緒不穩(wěn)，進(jìn)而影響求醫(yī)患者的生命健康。藥房托管則可作為醫(yī)藥分業(yè)的緩沖，既避免了醫(yī)藥分業(yè)短時(shí)間內(nèi)帶給醫(yī)院的不良反應(yīng)，又為將來(lái)醫(yī)藥徹底分業(yè)打下了良好的基礎(chǔ)。青海紅十字醫(yī)院在2001年正式將藥房托管給青海省保康醫(yī)藥公司后，2001年藥品收入占全院業(yè)務(wù)收入的50.57%，2002年為36.8%，2003年為35.79%，醫(yī)院的收入逐年增加，而藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例卻在逐年下降，醫(yī)院對(duì)藥費(fèi)的依賴(lài)性逐年下降，達(dá)到了良好的預(yù)期效果［4］。

托管藥房在經(jīng)營(yíng)時(shí)要效仿連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)的全面質(zhì)量管理方法，抓三方面的質(zhì)量影響因素，即組織因素，包括優(yōu)化技術(shù)力量配置和改善服務(wù)設(shè)施；執(zhí)行因素，包括采購(gòu)進(jìn)貨、計(jì)劃配送、臺(tái)面管理等；結(jié)果因素，包括提高滿(mǎn)意度、服務(wù)追蹤等。抓住這三方面的影響因素為實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)奠定了基礎(chǔ)。

（2）有助于提高用藥安全性、合理性，減輕患者負(fù)擔(dān)。藥房托管給企業(yè)后，由于企業(yè)不存在處方統(tǒng)計(jì)問(wèn)題，因此可以杜絕一部分醫(yī)生靠開(kāi)“大藥方”、“貴價(jià)藥”暗地里拿醫(yī)藥公司回扣的現(xiàn)象，醫(yī)生開(kāi)藥方不用再考慮回扣，而是考慮藥效是否足夠，用藥是否合理，患者是否能承受藥品價(jià)格等問(wèn)題，從而提高了用藥的安全性、合理性。同時(shí)，由于藥房歸由企業(yè)經(jīng)營(yíng)，企業(yè)本身也是藥品供貨商，省去了藥品采購(gòu)時(shí)的招標(biāo)等操作環(huán)節(jié)，降低了藥房的經(jīng)營(yíng)成本。藥房為了和平價(jià)藥房競(jìng)爭(zhēng)，藥價(jià)也會(huì)相應(yīng)下調(diào)，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

上海公惠醫(yī)院的藥房于2002年4月托管給上海醫(yī)藥股份公司和上海雷允上藥業(yè)公司，上海醫(yī)藥原即是公惠醫(yī)院的藥品直供單位，藥品均以低價(jià)提供。藥房托管后，所占比例為1:2的中、西藥分別由雷允上藥業(yè)和上醫(yī)股份提供，進(jìn)藥價(jià)在原來(lái)的基礎(chǔ)上又降低了兩個(gè)百分點(diǎn)。南京市雨花區(qū)鐵心橋衛(wèi)生院于2005年10月將藥房托管給醫(yī)藥公司，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，藥房托管前，鐵心橋衛(wèi)生院處方均值為150元，而現(xiàn)在只要80元，在進(jìn)行藥房托管后在該區(qū)醫(yī)院就診的患者節(jié)省了20%的藥費(fèi)支出［6］。

（3）有助于提高醫(yī)院工作效率和服務(wù)水平。醫(yī)院在將藥房托管出去之前，藥事管理是醫(yī)院管理的重要部分，涉及到藥品的質(zhì)量、采購(gòu)、價(jià)格、新特藥等方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)需要耗費(fèi)大量的精力進(jìn)行藥事管理，而藥房托管可使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)從繁雜的藥事事務(wù)中解脫出來(lái)，將主要精力放在醫(yī)療業(yè)務(wù)拓展和管理上，從而提高了醫(yī)院診療水平，也給醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)更多的機(jī)會(huì)。

青海紅十字醫(yī)院剛進(jìn)行藥房托管時(shí)，醫(yī)生們的灰色收入降低，導(dǎo)致醫(yī)生不滿(mǎn)，在工作中產(chǎn)生抵觸情緒。醫(yī)院為了穩(wěn)定工作人員的情緒想辦法提高醫(yī)生收入，進(jìn)行了三方面的改革：一是在診療費(fèi)上提成，實(shí)行多勞多得；二是增設(shè)“夜間門(mén)診”和“假日門(mén)診”，純收入的40%歸個(gè)人，鼓勵(lì)醫(yī)生通過(guò)業(yè)余服務(wù)來(lái)增加收入；三是實(shí)行醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制，經(jīng)濟(jì)核算直接到小組，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬。醫(yī)生的合理合法收入上去后，心態(tài)也隨之改變，醫(yī)生們開(kāi)始積極的把精力放在為病人提供更好的服務(wù)上，而不是考慮灰色收入，整個(gè)醫(yī)院都呈現(xiàn)出一種欣欣向榮的氣象［4］。

（4）有助于促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的規(guī)范化經(jīng)營(yíng)。藥房托管雖然不是實(shí)質(zhì)上的醫(yī)藥分業(yè)，但由于藥房有自主權(quán)，藥品采購(gòu)過(guò)程由托管企業(yè)執(zhí)行，托管企業(yè)不存在處方統(tǒng)計(jì)，同時(shí)由于實(shí)行股份制或承包制，藥品采購(gòu)價(jià)格將是極低的價(jià)位，在一定程度上遏制了藥品流通中的回扣行為。在市場(chǎng)化的運(yùn)行體制下，托管藥房的經(jīng)濟(jì)效益直接體現(xiàn)為藥品銷(xiāo)售數(shù)額，取決于買(mǎi)藥患者數(shù)量，因此，藥房的經(jīng)營(yíng)管理水平和服務(wù)質(zhì)量是決定藥房效益的關(guān)鍵因素，受托企業(yè)對(duì)藥房管理和服務(wù)上的投資有助于促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的規(guī)范化經(jīng)營(yíng)。

3利用藥房托管，加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)以達(dá)到醫(yī)藥分業(yè)

藥房托管對(duì)降低醫(yī)院的藥品收入比例、遏制醫(yī)院中存在的藥品回扣不正之風(fēng)有積極作用。由于醫(yī)院在藥品分銷(xiāo)中所具有的特殊地位，使得醫(yī)院在與企業(yè)的合作中往往處于一種強(qiáng)勢(shì)的地位，并可據(jù)此對(duì)企業(yè)提出種種要求。醫(yī)院為保證改革成功并爭(zhēng)取到社會(huì)各方的支持，大多會(huì)要求企業(yè)托管藥房后的藥價(jià)要低于當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院的藥價(jià)水平，并要求企業(yè)幫助遏制醫(yī)院內(nèi)的藥品回扣現(xiàn)象。同時(shí)醫(yī)院可以借藥房托管的機(jī)會(huì)，集中精力調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，調(diào)整醫(yī)生收入，拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)，以提高醫(yī)院的診療、服務(wù)水平。

青海紅十字醫(yī)院藥房在2001年9月30日正式交由青海省保康醫(yī)藥公司托管，在青海紅十字醫(yī)院和保康醫(yī)藥公司的共同努力下，藥房員工工作積極性被調(diào)動(dòng)了起來(lái)，由于切斷了醫(yī)生與藥品廠家之間的聯(lián)系，杜絕了醫(yī)生吃回扣、開(kāi)貴價(jià)藥的現(xiàn)象，降低了病人看病的成本花費(fèi)，又組織醫(yī)生搞醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制，使得整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)水平得到極大的提高，因而受到病人的歡迎［4］。

藥房托管對(duì)于醫(yī)院改革具有積極的影響，但藥房托管只是我國(guó)醫(yī)藥分業(yè)改革中的一種過(guò)渡模式。在這種模式中，醫(yī)院和藥房并沒(méi)有完全的分開(kāi)，藥房的所有權(quán)仍由醫(yī)院掌控，藥房收入的大部分仍然要上繳醫(yī)院。雖然醫(yī)院對(duì)藥費(fèi)的依賴(lài)程度已經(jīng)有所下降，但藥費(fèi)仍是醫(yī)院收入的主要組成部分，醫(yī)院仍不能從經(jīng)濟(jì)上擺脫對(duì)藥房的依賴(lài)。在已經(jīng)試行藥房托管的醫(yī)院中，有部分醫(yī)院由于補(bǔ)償機(jī)制不完善，門(mén)診藥房藥品利潤(rùn)降低使工作人員福利、工資不到位，藥價(jià)無(wú)法下降，藥事安全、藥事咨詢(xún)等工作無(wú)能力開(kāi)展，影響藥物治療合理有效安全三原則，改革只能以失敗告終。因此，試行藥房托管的同時(shí)，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)自身隊(duì)伍的建設(shè)，努力提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率和科研水平，在業(yè)務(wù)上多方拓展，提高自身服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的患者就醫(yī)，從而進(jìn)一步深化醫(yī)藥改革，達(dá)到以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)，真正做到醫(yī)藥分業(yè)。

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