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重癥藥疹是嚴重的藥物反應，主要包括大皰性表皮壞死松解型、重癥多形紅斑型及剝脫性皮炎型3種類型。重癥藥疹不僅皮膚損害嚴重、廣泛，往往還伴有內臟受累及全身中毒癥狀，易出現并發癥，若未得到及時、有效治療，病死率相當高［1，2］。積極有效的治療和耐心細致的護理是提高治愈率、改善預后的關鍵。臨床藥師可從對癥支持治療、防治感染、抗過敏治療、藥物選用及患者用藥教育等方面作為切入點為該類患者提供藥學服務。

1病例資料

患者，男，61歲。因全身皮膚紅斑大皰、疼痛3d，口腔、外陰黏膜潰瘍滲出2d入院。發病前曾使用某種解熱鎮痛藥物(不詳)、醋甲唑胺及某些中藥(不祥)。3d前，患者胸部始見紅斑伴瘙癢、小水皰，繼而向背部、四肢蔓延，2d前，口腔、外陰出現潰瘍、糜爛并滲出大量膿性分泌物，伴畏寒、發熱、咳嗽、咯痰加重入院。入院后查體，T38℃、脈搏(R)92次/min、呼吸(P)26次/min、BP92/66mmHg，急性病容，神智清晰，雙肺聞及濕鳴音、呼吸音粗，腹部肝大、壓痛，右眼充血、視物模糊、見少量膿性分泌物，全身各處見紅斑、水泡、皰壁松弛、內物稍渾濁，尼氏征(+)，口腔、外陰黏膜潰瘍伴膿性分泌物。患者既往史:20年前查出吸血蟲病和“哮喘”慢性支氣管炎，1年前查出青光眼，無藥物和其他過敏史，否認家族遺傳病病史，不吸煙，不飲酒。入院后我院皮膚科診斷為重癥多形紅斑型藥疹，慢性支氣管炎急發，皮膚軟組織感染，血吸蟲肝損害，青光眼。

2入院治療

入院后臨床主管醫師給予治療計劃:抗炎、抗過敏、預防感染、對癥支持治療。入院后第1天藥物治療:夫西地酸鈉0.5g，每天2次;地塞米松15mg，每天1次;法莫替丁100ml，每天2次;環丙沙星0.2g，每天2次，均靜脈滴注;康復新10ml口服，每天1次;非索菲那定60mg口服，每天2次;氯化鉀緩釋片0.5g口服，每天2次。聚維酮碘40ml漱口+注射用水500ml;0．9%500ml葡萄糖溶液+硼酸粉15g+地塞米松10mg濕敷、夫西地酸軟膏外用。因患者經濟困難不愿使用靜脈丙種球蛋白沖擊治療。入院后第2天檢查血常規，WBC3．19×109/L、RBC3．73×109/L、中性粒細胞0．722;大、小便常規及X線胸片正常;B型超聲示血吸蟲肝損害、膽結石;心電圖正常;肝功能示:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)17U/L、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)37U/L、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)103U/L;腎功能正常。治療第4天后停用環丙沙星注射液。治療7d后，患者仍有皮疹新發，臀部及雙下肢皮膚檫破處疼痛不適，軀干部潮紅無太大改變、破損皮膚處無大量滲出，雙上肢下肢均見數處2～5cm大小水泡，尼氏征(+)，臀部大片表皮破損剝脫，口腔潰瘍現于雙唇較前好轉、分泌物減少，龜頭部糜爛好轉，肝功能復查示:ALT72U/L、AST46U/L、GGT142U/L，血常規示中性粒細胞0．812，考慮患者存在感染，病情可能加重，告知患者家屬需給予靜脈丙種球蛋白治療，患者家屬同意。予丙種球蛋白5.0g靜脈滴注，每天1次，為預防真菌感染給予氟康唑150mg口服，每天1次。治療第8天加用雷公藤多苷20mg，每天3次。治療第10天后停用夫西地酸鈉改用阿奇霉素0．5g靜脈滴注同時給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈滴注，再加用小劑量環孢素50mg口服，每天3次。治療第12天加用復方甘草酸苷60mg靜脈滴注，每天1次。治療第13天查體發現患者下腹、臀部、腰、雙下肢有大量1～2度燒傷樣鮮紅色糜爛面，滲出漿液性分泌物，面積占體表面積的40%，相間數處大小不等松弛性水皰、大皰，皰液渾濁，尼氏征(+)，余為大量黑褐色壞死皮膚附著味臭，口腔、外陰輕度糜爛，少量分泌物，黏膜結痂，目前患者病情有惡化趨勢，診斷由重型多型性藥疹轉歸為大皰性表皮壞死松解型藥疹。同時患者肝功能也在進行性損害，遂邀請臨床藥師參與會診治療。

3臨床藥師參與會診治療

3．1糖皮質激素治療在確診藥疹特別是重癥藥疹后要盡快應用足量糖皮質激素，足量的糖皮質激素劑量可偏大，輕中度藥疹可用甲潑尼龍80～120mg/d，甚至可用沖擊療法(甲潑尼龍500～1000mg/d)或相當量的地塞米松連續使用3～5d［3，4］。患者入院使用地塞米松15mg/d，但癥狀未迅速控制，分析可能用量不夠，且會診時患者全身大面積表皮剝脫，為防止水電解質紊亂，建議使用甲潑尼龍80～120mg/d治療。甲潑尼龍為中效糖皮質激素生物半衰期較短，水納潴留較輕，對人乳頭狀瘤病毒(HPV)軸抑制作用較弱，可長期使用，在體內無需肝臟代謝活化，對肝功能不全者可使用［2］治療5d后逐漸減量。

3．2大劑量免疫球蛋白沖擊療法靜脈滴注免疫球蛋白400mg•kg－1•d－1，連用3～5d，必要時2周后再用1個療程，可減少糖皮質激素的用量，快速控制癥狀，減少并發癥［5］。尤其是對于糖皮質激素禁忌或難以忍受大劑量糖皮質激素治療的患者，如對糖皮質激素過敏、并發高血壓、糖尿病等的老年患者，加用大劑量免疫球蛋白靜脈滴注可加速皮疹的消退，減少糖皮質激素的用量，且可適當加快激素的減量，從而減少治療期間各種不良反應的出現。現由于患者經濟條件所限，不能采用沖擊療法，與患者家屬溝通使用該藥的必要性，家屬與患者同意根據患者的經濟情況來使用。

3．3抗過敏及抗炎治療該患者選用了非索菲那定抗過敏治療，可繼續使用。考慮復方甘草酸苷有糖皮質激素樣作用，能抗炎抗過敏，且對肝臟又有保護作用，與糖皮質激素聯用可降低糖皮質激素用量，減少不良反應，故建議繼續使用復方甘草酸苷60mg靜脈滴注。

3．4抗菌藥物選擇該列患者之前曾選用阿奇霉素、環丙沙星、夫西地酸進行抗感染治療，肝功能復查回示患者肝臟進行性損害，考慮到可能是疾病累及肝臟，也可能伴有藥物代謝加重肝臟的負擔，臨床藥師建議先停用阿奇霉素暫時繼續使用夫西地酸抗感染治療，同時加強皮膚護理和環境衛生。可使用外用抗感染噴劑，并做糜爛處分泌液藥敏加細菌培養實驗，再根據結果選擇抗生素。

3．5對癥支持治療該患者之前使用免疫抑制劑雷公藤多苷、環孢素，同時為預防真菌感染使用了氟康唑，環孢素與氟康唑合用存在藥物之間的相互作用，氟康唑可引起環孢素血藥濃度的升高，而我院受條件限制不能檢測環孢素血藥濃度，兩者均有肝功能損害的不良反應，且免疫抑制劑在重癥藥疹中的治療作用未達成共識，藥師建議停用環孢素和氟康唑。患者因雙下肢水腫，主管醫師考慮給予利尿劑呋塞米和復方氨酚烷胺膠囊(雙克)治療，藥師分析患者很可能是因醋甲唑胺、解熱鎮痛藥引起的過敏，而呋塞米與雙克為磺脲類利尿劑，其結構與醋甲唑胺結構相似，存在交叉過敏的風險，建議利尿劑選用螺內酯。患者復查肝功能回示ALT360U/L、AST144U/L、GGT395U/L，存在進行性損害，主管醫師擬定硫普羅寧和谷胱甘肽進行保肝治療，但患者經濟非常困難藥費增高難以承受，藥師考慮患者可能為多元性過敏體質藥物不宜選擇過雜，且硫普羅寧結構與青霉胺結構相似，最近幾年報道出現過敏性皮疹的幾率較高，經慎重考慮選用聯苯雙酯進行保肝治療。聯苯雙酯對多種化學毒物及皮質激素誘導肝臟蛋白所引起的ALT升高有明顯降低作用，降酶速度快，幅度大［6］，可口服，且價格低廉，故建議選用聯苯雙酯。

3．6會診后治療結果4d后細菌培養結果回示為普通變形桿菌感染，對氨曲南、阿米卡星、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦敏感余耐藥。考慮患者經濟情況選用阿米卡星抗菌治療。但目前患者皮膚糜爛滲出消失，全身未見新發水皰、大皰，軀干上肢皮膚淡紅，少量壞死皮膚附著，下腹，雙下肢、臀部原糜爛處愈合，呈嫩紅色見正常皮島，同時護理上給予了外用慶大霉素濕敷護理，因此暫不再增加靜脈給藥，加強外部皮膚護理和環境衛生。肝功能回示ALT270U/L、AST93U/L、GGT395U/L，左下肢水腫較前明顯減輕，右下肢水腫消退。

治療1周后患者病情明顯改善，全身無新發水皰，四肢、軀干、下腹、臀部滲液消失，皮膚稍干燥，原糜爛滲出愈合，呈嫩紅色見正常皮島。肝功能回示ALT177U/L、AST93U/L、GGT395U/L。治療2周后患者病情明顯好轉，雙下肢水腫消失，全身無新發皮疹，上肢、軀干、頭面皮膚淡紅其間分布正常皮島原糜爛滲出部稍紅，雙下肢皮膚約占體表面積30%呈古銅色，正常皮島面積增加，患者自覺癥狀好轉加之經濟困難患者不愿再繼續治療，經上級醫師同意出院。

4討論

從本例重癥藥疹的治療過程分析，患者入院2周患者的病情發展符合重癥藥疹的病理過程，而病情未得到迅速的控制，可能是由于未給予足量的糖皮質激素和大劑量的靜脈丙種球蛋白。再者重癥藥疹的選藥還應避免再次過敏，故在本例患者的用藥中使用螺內酯和聯苯雙酯而未使用與醋甲唑胺結構相似的呋塞米和雙克以及較易引起過敏的保肝藥物硫普羅寧。

同時重癥藥疹需加強皮膚護理和環境衛生，在有確切指針的時候使用抗菌藥物和抗真菌藥物，本例患者在做糜爛處分泌液藥敏加細菌培養實驗后選擇使用外用的抗菌藥物停用夫西地酸、阿奇霉素。在無用藥指針或藥物療效不明確時，重癥藥疹的用藥應遵循簡單的原則。臨床藥師在參與重癥藥疹的會診中，應從藥物的結構、藥理學效應、藥物代謝特點、可能引起的不良反應及藥物的相互作用為出發點，給予醫師和患者有價值的信息，從而使患者盡快的脫離危險期，提高治愈率。