導語：肝功能異常患者藥學實踐分析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的筆者通過對1例肝功能異常患者的藥學監護，探討瑞舒伐他汀與其他類藥物的相互作用。方法臨床藥師通過參與1例冠心病患者的藥物治療，從藥理學角度分析可疑引起肝損害的藥物，并提供個體化給藥方案。結論臨床藥師在藥物治療過程中可以促進藥物的合理使用，降低藥物不良反應發生，保障患者用藥的安全。

【關鍵詞】瑞舒伐他汀；肝功能異常

藥物性肝損傷是指由各類處方或非處方的化學藥物、生物制劑、傳統中藥、天然藥、保健品、膳食補充劑及其代謝產物乃至輔料等所誘發的肝損傷[1]。他汀類藥物應用廣泛，諸多與他汀類藥物相關的不良反應也屢見報道，其中肝臟損害的發生率最高[3]。現筆者對某院1例使用瑞舒伐他汀導致肝酶升高的藥物治療進行分析，為臨床合理選擇他汀類藥物、規避藥物相互作用提供依據，從而減少藥物性肝損害的發生。

1臨床資料

患者，女，60歲，因“持續性胸痛1天余”于2019年4月7日入院。既往糖尿病史5年，糖尿病腎病史1年。結合臨床及輔助檢查等診斷為1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合癥？；2.2型糖尿病；3.2型糖尿病性前期腎病。既往用藥阿司匹林腸溶片100mg，qd；瑞舒伐他汀鈣片10mg，qn；二甲雙胍腸溶片500mg，tid；瑞格列奈片0.5mg，tid；纈沙坦膠囊80mg，qm；金水寶膠囊3粒，tid；入院后加用氯吡格雷片75mg，qd；美托洛爾緩釋片47.5mg，qm；單硝酸異山梨酯片20mg，bid以及靜推前列地爾注射液10ug，qd等藥物。入院第2日，生化回報丙氨酸轉氨酶（ALT）149.1U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）109.5U/L，堿性磷酸酶（ALP）135U/L，醫生考慮可能與既往用藥有關，遂請臨床藥師會診。藥師建議停用瑞舒伐他汀鈣片，同時給予保肝治療。入院第3日完善乙肝、丙肝、戊肝抗體檢查后未見異常，且行冠脈造影聯合冠脈支架置入術。入院第7日復查肝功能結果示AST、ALT正常，ALP82U/L，入院第9日病情好轉后出院。

2分析與討論

2.1肝酶升高的藥物因素。臨床藥師首先排除患者肝臟原發疾病，繼而排查肝損害的相關藥物，最終確定導致轉氨酶升高的藥物為瑞舒伐他汀。考慮他汀類肝損害可能有幾下因素[2]：①與患者溝通后得知無職業性毒素暴露史，但有服用他汀類藥物史。②服用其他藥物并無轉氨酶升高現象，兩個月前加服他汀類藥物后有升高。③DILI嚴重程度屬于中度肝損傷，停用他汀類藥物后肝功能在5日內恢復正常。瑞舒伐他汀在肝臟代謝有限，肝藥酶對其血藥濃度的影響應不明顯。膜轉運子OATP1B1能介導許多藥物的肝臟代謝和清除，需要與其結合進入肝細胞代謝或清除的藥物有HMG-CoA還原酶抑制劑（匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀）、利福平、甲氨蝶呤、瑞格列奈和纈沙坦等。臨床藥師從上述藥物中確定為瑞格列奈和纈沙坦對OATP1B1的競爭性抑制使瑞舒伐他汀體內暴露量增加，清除率降低，導致瑞舒伐他汀體內蓄積而發生不良反應。因此建議醫師停用纈沙坦和瑞格列奈，更換為其它ARB類和口服降糖藥物，同時監測肝酶變化。2.2他汀類的選擇及出院教育。該患者行PCI術，鑒于他汀類藥物在心血管病的預防中獲益遠大于風險，還應積極地應用該類藥物。普伐他汀和瑞舒伐他汀的相關性肝損害的發生率相較于其他他汀類明顯減少。普伐他汀不通過CYP450代謝，與其他藥物的相互作用極為罕見。瑞舒伐他汀有10%經CYP450代謝，與其他藥物相互作用相對少見。因此出院后藥師建議普伐他汀長期治療。患者LDL-C為2.04mmol/L，LDL-C應控制于＜1.8mmol/L。指南推薦我國患者常規選擇中等強度他汀類藥物治療，該患者應使LDL-C降低≧12%。因既往發生他汀類藥物相關性肝損害，初始治療可選擇低強度他汀（LDL-C降低＜30%）治療，口服普伐他汀10～20mg/日。告知患者再次啟動他汀治療后4-8周復查肝功能，如無異常則逐步調整為6～12個月復查1次；輕度的肝酶升高＜3ULN并非停藥指征，可繼續服用他汀，升高的ALT可能會自行下降。如AST或ALT＞3倍正常值上限（ULN），應暫停給藥，且仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。用藥過程中密切觀察有無右上腹不適、黃疸、乏力等癥狀，如轉氨酶再次升高至＞3ULN且伴上述癥狀，應立即停藥就診。

3總結

他汀所致的肝損害與其他藥物所致的肝損害類似，并無特殊臨床癥狀，可表現為無癥狀孤立性轉氨酶升高、肝功能衰竭和膽汁淤積等，其中無癥狀孤立性轉氨酶升高最常見。筆者結合該患者具體情況，通過分析各類他汀藥物的藥理特點及與他汀類藥物間的相互作用，向醫師推薦最佳的藥物，實現了慢性病患者的個體化治療，體現了臨床藥師在臨床中的價值。

參考文獻

[1]中國成人血脂異常防治指南修訂聯合委員會.中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)[J].中華全科醫師雜志,2017,16(1):15-35.

[2]中華醫學會肝病學分會藥物性肝病學組.藥物性肝損傷診治指南[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(11):1752-1769.

[3]他汀類藥物安全性評價工作組.他汀類藥物安全性評價專家共識.中華心血管病雜志,2014,42,(11):890-894.

作者:王巍嵩 朱賁賁 單位:內蒙古醫科大學附屬醫院