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編者按：本文主要從材料和方法；結(jié)果；討論進(jìn)行論述。其中，主要包括：內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤由于其與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、一般資料、首發(fā)癥狀為單眼視力進(jìn)行性下降24例、影像學(xué)檢查、手術(shù)采用患側(cè)低位翼點入路、切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，盡早離斷腫瘤基底、腫瘤部分或全部包繞頸內(nèi)大動脈及大腦中動脈12例、蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨緣處的腦膜瘤、內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤是指源于前床突和鄰近的蝶骨小翼內(nèi)側(cè)部分、顯微鏡下完全切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，使額葉可以無張力抬高、能否有效地控制和減少手術(shù)過程中的出血，對腫瘤切除具有關(guān)鍵作用、對于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤其大小、部位、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系仍是影響腫瘤能否全切的重要因素等，具體請詳見。

摘要：目的探討顯微外科手術(shù)治療蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤的臨床療效。方法選取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤患者，經(jīng)影像學(xué)檢查后，采用患側(cè)低位翼點入路，行腦膜瘤顯微外科切除術(shù)。結(jié)果36例患者中腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36).術(shù)中證實腫瘤基底部位于內(nèi)側(cè)蝶骨嵴(蝶骨小翼、前床突上)。術(shù)后16例視力改善，5例惡化，3例無明顯變化。結(jié)論顯微外科手術(shù)切除蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤療效顯著，選擇恰當(dāng)?shù)娜肼贰⑹煜つX膜瘤周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)，掌握嫻熟的顯微外科手法是保證顯微手術(shù)切除骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：腦膜瘤；內(nèi)側(cè)型；蝶骨嵴；顯微外科

內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤由于其與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，II，III，IV，V，VI對顱神經(jīng)、海綿竇、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)全切除的難度大。我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤患者行顯微外科手術(shù)治療。現(xiàn)報告如下。

1材料和方法

1.1一般資料

選取我院2003年10月～2009年10月36例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤患者，其中男21例，女16例，年齡平均46±5.4歲，病程2月～3.5年。臨床表現(xiàn)：首發(fā)癥狀為單眼視力進(jìn)行性下降24例；首發(fā)癥狀為頭痛、惡心等高顱壓17例，癲癇大發(fā)作8例，精神運動性發(fā)作5例，人格改變3例，輕偏癱2例。9例有Forster-Kennedy征。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者均行CT及MRI檢查，CT表現(xiàn)為等密度或略高密度，強化明顯，6例合并不同程度鈣化;MRI表現(xiàn)為等T1,或略長T1、略長T2信號，均勻強化，腫瘤最大徑3.4～6.5cm,腫瘤包繞頸內(nèi)及大腦動脈12例，16例有明顯瘤周水腫，根據(jù)MRI所見腫瘤主體位置分為3型,Ⅰ型:顱前窩型12例，腫瘤主體位于顱前窩，6例腫瘤主要向顱底反方向生長;Ⅱ型:顱中窩型19例，腫瘤

主體位于顱中窩，其中1例侵及海綿竇;Ⅲ型:混合型5例，顱前、中窩腫瘤體積相近，包括2例長入視神經(jīng)管及眶內(nèi)。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)采用患側(cè)低位翼點入路。為減少對腦組織的牽拉，根據(jù)腫瘤向前顱窩或中顱窩生長的程度，將骨窗向有利于顯露的位置偏移或擴(kuò)大，使骨窗緣盡可能接近顱底，盡量切除蝶骨嵴外側(cè)的骨質(zhì)，用CUSA的磨骨柄磨除其它的蝶骨嵴骨質(zhì)，直至其內(nèi)側(cè)的前床突。切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，盡早離斷腫瘤基底，注意保護(hù)大腦中動脈向內(nèi)側(cè)發(fā)出的深穿支和大腦前動脈的交通支，腫瘤切除后應(yīng)用罌粟堿敷貼以防腦血管痙攣。

2結(jié)果

本研究中36例患者中腫瘤全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級)29例(80.5%，29/36)，次全切6例(16.6%,6/36)，1例死亡(2.9%,1/36)。其中腫瘤部分或全部包繞頸內(nèi)大動脈及大腦中動脈12例，8例全切，術(shù)中證實腫瘤基底部位于內(nèi)側(cè)蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，術(shù)后16例視力改善，5例惡化，3例無明顯變化；術(shù)后一過性偏癱12例，有8例術(shù)后1～4個月恢復(fù)正常，3例肌力Ⅳ級，術(shù)后7例出現(xiàn)不同程度的繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀，6例動眼神經(jīng)麻痹，3例滑車神經(jīng)術(shù)中損傷，1例三叉神經(jīng)術(shù)中損傷，3例不完全性展神經(jīng)麻痹。術(shù)后隨訪1個月～1年以上，6例動眼神經(jīng)麻痹術(shù)后1～3個月全恢復(fù)，3例滑車神經(jīng)術(shù)中損傷患者1～4個月后2例好轉(zhuǎn)，1例無變化，1例三叉神經(jīng)術(shù)中損傷，1～5個月好轉(zhuǎn)，3例不完全性展神經(jīng)麻痹者均好轉(zhuǎn)。1例死者為術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)，術(shù)中損傷頤內(nèi)動脈，術(shù)后再出血及血管痙攣。

3討論

蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大小翼、前床突骨緣處的腦膜瘤。蝶骨嵴腦膜瘤分為內(nèi)、中、外三型，又可分為內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤。內(nèi)側(cè)型包括內(nèi)1/3和中1/3蝶骨嵴腦膜瘤，主要表現(xiàn)引起視力進(jìn)行性下降和患者眼睛鼻側(cè)偏盲。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤是指源于前床突和鄰近的蝶骨小翼內(nèi)側(cè)部分，亦可僅限于前床突者。由于位置深在，與頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，II，III，IV，V，VI對顱神經(jīng)、海綿竇、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)難度大。所以在手術(shù)入路以及手術(shù)技巧等方面嚴(yán)加注意。

手術(shù)入路多采用低位翼點入路[1]。不僅接近顱底，便于處理腫瘤基底血供，而且縮短手術(shù)入路距離。經(jīng)磨除的蝶骨嵴、額葉眶面和顳葉前內(nèi)側(cè)面所形成的錐形空間到達(dá)鞍區(qū)，不僅視野開闊，而且從骨窗到蝶鞍的距離與其他入路相比最短[2]。顯微鏡下完全切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，使額葉可以無張力抬高，不僅能釋放腦脊液減壓，減少手術(shù)創(chuàng)傷，而且對鞍區(qū)、前床突的顯露更為開闊，利于增加手術(shù)操作空間。

腫瘤切除技術(shù)中，對于血供豐富的腫瘤，盡早離斷其基底的血供尤為重要。對于小型腫瘤，一般用CUSA的磨骨柄磨除蝶骨小翼，直至前床突，隨著手術(shù)視野擴(kuò)大，最終前床突也必須磨除。如果應(yīng)用普通磨鉆，容易誤傷周圍的組織，引起較多的出血，這一點應(yīng)引起注意。燒灼分離腫瘤基底與硬膜的粘連，使腫瘤切除時出血相對減少，但對于中大型腫瘤，分開側(cè)裂已然可見，最好使用超聲吸引器瘤內(nèi)切除腫瘤，充分減壓后再在高倍顯微鏡下分離和切除包膜，在蝶骨小翼內(nèi)側(cè)，前床突處腫瘤與硬膜粘連緊密，血供豐富，為腫瘤生長附著點，應(yīng)反復(fù)燒灼，用CUSA的磨骨柄磨除該處骨質(zhì)。能否有效地控制和減少手術(shù)過程中的出血，對腫瘤切除具有關(guān)鍵作用。與此區(qū)腫瘤有關(guān)的神經(jīng)主要為同側(cè)視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)和三叉神經(jīng)眼支，若視神經(jīng)僅為被腫瘤擠壓，其間尚有蛛網(wǎng)膜分隔時，易于分離，但要注意保護(hù)與神經(jīng)營養(yǎng)有關(guān)的血管，向后發(fā)展腫瘤累及眶上裂時，滑車、外展和三叉神經(jīng)限支，不可避免手術(shù)操作中被損傷，向后生長時可侵蝕海綿竇腔，切除腫瘤時，注意用海綿、止血紗布壓迫止血[3]。

對于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤其大小、部位、質(zhì)地、與周圍組織的關(guān)系仍是影響腫瘤能否全切的重要因素。對于腫瘤大、質(zhì)地硬、與周圍血管神經(jīng)關(guān)系緊密者，不必勉強追求全切，殘余腫瘤應(yīng)用放療及立體定向放射神經(jīng)外科治療也有一定的療效。

在本研究中36例患者中腫瘤全切除29例，次全切6例，1例死亡(2.9%,1/36)。其中腫瘤部分或全部包繞頸內(nèi)大動脈及大腦中動脈12例，8例全切，術(shù)中證實腫瘤基底部位于內(nèi)側(cè)蝶骨嵴(蝶骨小翼上)，術(shù)后16例視力得到改善，療效顯著，但是選擇恰當(dāng)?shù)娜肼贰⒄莆漳X膜瘤周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)及嫻熟的手法是顯微外科切除蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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