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1臺灣地區醫院藥學相關制度

1.1臺灣地區醫療機構構成

臺灣地區醫療機構主要分為公立和私立兩類，市場比例約為3∶7。公立醫院按隸屬關系主要分為5類：市政府直管的市立醫院；教育部直管的院校附屬醫院，如國立臺灣大學醫學院附設醫院（臺大醫院）；衛生署直管的署立醫院；軍隊醫院；國軍退除役官兵輔導委員會直管的榮民醫院，如臺北榮民總醫院。私立醫院按產權屬性不同分為3類：類似于基金會運作模式的財團法人醫院，如林口長庚紀念醫院、教會醫院等；類似于股東會運作模式的社團法人醫院，如光田綜合醫院；完全由個人出資籌建的私人診所。醫院按規模和服務能力分為醫學中心、區域中心和地區醫院，分別相當于大陸地區的三級、二級和基層醫院。醫院整體向大型集團化轉型，院內建筑較為高檔，人性化的管理服務理念貫穿于每一個角落。

1.2全民健康保險制度及總額支付制度

臺灣地區執行全民健康保險制度（以下簡稱“健保”）。健保工作由“中央健康保險局”（簡稱“健保局”）統一管理。凡具有臺灣地區戶籍的，或領有臺灣地區居留證且在臺灣地區居留滿4個月的居民，都應依法參加健保。健保費由被保險人、投保單位及政府共同承擔。按經濟能力的不同，被保險人承擔的保險費比例從0～100％不等，但所有人均享受一樣的健保醫療待遇。民眾參加健保后，就醫時僅須負擔掛號費以及自付項目費用即可。而醫療機構則是以量計酬，根據病患病歷、就診記錄向健保局請領醫療給付。同時，健保局還引入總額支付制度，即健保局不再全額給付醫療機構的醫療支出費用，而是在事前劃定支出費用總額，若醫療機構申請給付總額低于原定總額則全額給付，若申請總額高于原定總額，則按比例打折給付。此舉有效地控制了醫療費用的大幅增長，緩解了健保系統的財政赤字。

1.3醫院評鑒制度

臺灣地區醫療機構執行評鑒制度[1]。評鑒工作由財團法人醫院評鑒暨醫療品質策進會（以下簡稱“醫策會”）主管。按評鑒側重點的不同，分為醫院評鑒（每3年1次）和教學醫院評鑒（每2年1次）。對醫院的評鑒分別從財務、顧客、流通和成長4個維度開展，其核心是醫院經營效益和患者滿意度。評鑒一般以突擊、匿名檢查的方式開展，評鑒標準不斷更新，評鑒結果會及時公示。醫院被分為“特優”“優等”“合格”3個等級，教學醫院則被分為“優等”“合格”“非教學醫院”3個等級。評鑒結果不僅是醫院質量的綜合體現，還與“健保”支付幅度密切相關，因此各醫療機構對評鑒工作都十分重視。筆者參訪的3家醫院均為“特優”級醫學中心和教學醫院。

1.4藥害救濟制度

目前僅德國、日本和我國臺灣地區執行藥害救濟制度。臺灣衛生署委托財團法人藥害救濟基金會主管救濟金征收、給付、制度宣傳、申請審議等工作。凡因正當合理使用合法藥物引起的死亡、障礙和嚴重疾病者，均可向基金會進行申請。2011年，該基金會共審議藥害申請251件，形成決議210件，同意給付122件（給付率為58.1％），給付金額約2766萬新臺幣（約合580萬元人民幣）[2]。因為有藥害救濟制度，臺灣地區醫師填報藥品不良反應的主動性較高；而大陸地區由于來自社會、企業、醫療機構等多方面的阻礙，導致新的和嚴重的藥品不良反應上報比例相對較低[3]。

2臺灣地區醫院藥學現狀及分析

2.1藥品管理

2.1.1藥品調劑。臺灣地區醫院門診和住院藥品調劑均采取拆零調配模式，發給患者的藥品直接為裸片，因此各醫院的藥袋都設計得十分詳細，每個藥袋僅包裝1種藥品。門診藥房的藥袋除打印常規的名稱、規格、適應證、用法用量、副作用等信息外，有些還同時附上外觀描述、用藥教育等內容。住院藥房的藥袋更為詳細，有些甚至還同時顯示患者的年齡、體質量、體表面積、診斷、肝腎功能等重要指標的檢查結果，以方便藥師審核或計算劑量。此外，臺灣地區醫院住院部還采取單人調配模式，各病區的取藥車均被分為若干抽屜，每個抽屜擺放1例患者的藥品。在林口長庚紀念醫院，藥品調配流程設計得極為合理且高效：醫師開具處方/醫囑→信息傳至藥房，藥袋、底方自動打印→調劑藥師按藥袋調配藥品，審方藥師對底方進行審核（同時進行）→藥品和審核無誤的底方在核對藥師處匯總，經核對無誤后交至窗口→發藥藥師呼叫患者，核對發藥。整個取藥過程中至少有4位藥師參與核對，但整個過程一般不超過15分鐘。

2.1.2醫院制劑配制。臺灣地區醫院藥房一般均提供全靜脈營養劑配制服務，營養方面的臨床藥師還同時承擔營養風險人群的能量需求評估、營養制劑合理性應用評價等工作。臺灣地區“健保”報銷的中草藥均為瓶裝粉末，飲片需自費，用量很少。粉末在藥房內完成混勻，并分裝成劑量均勻的小包裝，以方便患者攜帶和服用。對于兒童用藥品，藥房也提供粉碎和分裝服務。對于頻繁使用且劑量較恒定的品種，醫院也會委托企業批量生產。

2.1.3化療藥品管理。臺灣地區醫院十分重視化療藥品的安全管理，一般單設化療藥房（臨床試驗用的化療新藥，也一般放在化療藥房）。化療藥品的擺放藥柜、標簽、藥袋與藥品審核、調配、發放流程均區別于普通藥品。醫院還十分重視醫務人員的安全防護，化療藥品的調配人員和運輸人員均穿戴嚴實。在林口長庚紀念醫院，藥房及每輛運輸車都配有急救箱，里面附有詳細的化療藥物意外滲漏或噴灑的處置預案。

2.2臨床用藥管理

2.2.1臨床藥學。臺灣地區醫院臨床藥學工作內容與大陸基本相同，主要包括藥物咨詢、全方位的患者用藥教育[4]、住院患者訪視（查房）、治療藥物濃度監測、不良反應監測、藥物應用評價、教學與科研等[5]。與大陸地區醫院不同的是，臺灣地區醫院臨床藥學工作模式更為成熟：臺灣地區醫院要求重癥監護室必須配備臨床藥師。在臺灣地區，藥師在臨床查房過程中介入到治療方案的調整活動被稱作藥事服務[6]。藥事服務在院內網絡上進行記錄，包括是否屬于藥物治療問題（適應證、用法用量、給藥間隔、療程以及不良反應等）、藥師具體介入的活動（所提的建議為哪種類別、參考文獻）、醫師是否接受建議、患者后續轉歸情況以及對本次服務所花費的時間等總體評價。這些記錄既有利于體現和強化藥師的服務價值，又便于開展臨床藥師的績效考評。

2.2.2用藥疏失管理。用藥疏失（Medicationerror，ME）也叫用藥差錯，是指在藥物治療過程中，醫療專業人員、患者或消費者不適當地使用藥物或因而造成患者損傷的可預防事件。美國衛生系統藥師協會（AmericanSocietyofHealth-systemPharmacists，ASHP）將常見的用藥疏失分為12種[7]，分別是處方開具錯誤、遺漏給藥、給藥時間點錯誤、未授權給藥、劑量不當、劑型錯誤、調配錯誤、給藥錯誤、藥物變質、監測不當或錯誤、依從性不佳和其他錯誤。用藥疏失通過有效的管理是可以避免的。用藥疏失不一定會對患者造成傷害，但會損害患者對醫療機構的信心、增加醫療成本，因此用藥疏失管理是臨床用藥管理的重要組成部分。臺灣地區醫院藥師（包括臨床藥師和藥房藥師）可隨時將各類用藥疏失填報至院內網絡，填報者能獲得院方獎勵。醫院藥學部門負責定期匯總、分析、通報各種錯誤的發生情況，并探索建立避免錯誤再次發生的改進措施。如，限制高危藥品的劑量和給藥途徑；在電子處方系統、藥柜、藥品上顯示警示標識或標簽；將看似、聽似等易混藥品分開擺放；使用條形碼掃描核對技術；改善輸液裝置；開具某些高危藥品時自動開具相應解毒劑等。大陸地區醫療機構也執行差錯登記制度，但由于缺乏激勵，或為了回避處罰，醫務人員缺乏填報的主動性，在定期匯總、原因分析和改善措施方面整體流于形式化[4]。

2.2.3循證醫學信息服務。循證醫學（Evidencebasedmedi-cine，EBM）是指醫務人員依據最佳文獻證據制訂出最佳臨床決策[8]，體現的是一種實事求是的科學精神和態度。目前，臺灣地區醫策會已將醫院循證工作開展情況視為質量控制的一項指標納入醫院的評鑒系統，并通過每年組織召開全境范圍內的循證醫學競賽，不斷提高醫務人員的循證技能。臺灣地區醫院藥師提供的循證信息服務主要包括新藥評價和藥物治療決策支持。一般分為5個步驟：第一步是形成一個可回答的藥物治療問題，提煉關鍵詞；第二步是從龐大的數據庫中去搜尋文獻，通過流行病學及統計學的方法遴選出值得信賴的文獻；第三步是嚴格的文獻評讀（證據的可信度、重要性及治療效果）和綜合分析；第四步是結合臨床經驗和患者期待，作出最佳的臨床決策；最后一步是對執行的成效與質量進行評價，探索持續的改進措施。相比之下，大陸地區醫院藥師在文獻證據的檢索、整理、匯總方面均有待提高。

3對大陸地區醫院臨床藥學的啟示

3.1推動藥學服務的信息化

臺灣地區的藥學服務已經高度信息化。一般由藥學部門負責建立和維護詳細的藥品信息數據庫。數據庫可供醫務人員查閱、處方/醫囑審核、藥袋打印（患者用藥指導）等。信息系統自動對藥物配伍、聯用、用法用量、特殊人群等內容進行審核，不合理的處方/醫囑將被標識，藥師將重點對標識內容進行溝通和確認，大大降低了審核藥師的工作量和工作難度。此外，藥學部門可隨時對處方審核數據庫進行修改，以提高系統審核的準確性和質量。藥師可方便地獲得患者既往與目前的治療詳細資料，以開展治療評價和藥學監護。若患者出現過敏反應，其治療記錄中可加入過敏警示信息，在后續治療中系統會自動提出警示。用于檢索藥學信息的數據庫也十分齊全，如Medline、PubMed、Micromedix等，且更新及時，這些均顯著提高了藥學服務的效率和質量。而大陸地區醫院的信息系統與軟件配備普遍嚴重不足，限制了藥學服務的發展。

3.2注重臨床藥學人員的培養與考核

臺灣地區醫院無主任藥師或副主任藥師的學術職稱，藥學部門主任或副主任只是管理職位。醫院的臨床藥學組由臨床藥師、助理臨床藥師和咨詢藥師3個層次的人員組成。臨床藥師分布于各臨床科室，成為專職的臨床藥師，從事所在病房的臨床藥學工作，績效系數相當于組長級別。臺灣地區醫院對臨床藥師有一個比較完整的培訓模式。調劑藥師先經過1～2年的工作實踐，通過考試成為一般藥師。一般藥師工作1～2年通過考試成為審核藥師，審核藥師同時可成為咨詢藥師。審核藥師或咨詢藥師可通過考試上升為助理臨床藥師。助理臨床藥師開始學習掌握臨床藥師的基本工作內容，包括藥品不良反應申報、用藥教育、藥物咨詢、用藥調查、分析統計工作等；進入臨床后由臨床藥師和臨床醫師帶教，在臨床各科輪轉2年，之后通過考試成為臨床藥師[8]。而大陸地區醫院一般由本科生或碩士研究生經過藥房各部門的輪轉，熟悉基本操作后，擔任臨床藥師。由于藥房工作與臨床藥師工作差異比較大，并缺乏系統規范的培訓過程，新的臨床藥師要經過較長的適應期才能克服心理障礙，找到工作的切入點。大陸地區可借鑒臺灣地區這種循序漸進的培訓模式。

3.3加強人性化的服務

在臺灣地區醫院，可以時刻感受到醫院對患者的人性化關懷。醫院內環境溫馨而雅致，各項標志與指示都非常醒目；就診、檢驗、取藥等過程中，大屏幕僅顯示患者的編號，而不是患者的姓名；門診藥房一般均設置半封閉的藥物咨詢室；對于需長期取藥的慢性病患者，醫師會開具“連續處方”，一個療程的藥品服用結束后，患者憑連續處方可直接到藥房取藥，而不用到診室重新開具處方。

4結語

在臺灣地區醫院，臨床藥學已轉型為醫院藥學的工作重心，臨床藥師已成為藥物治療的積極參與者和合理用藥的推廣者。2012年7月，北京市也啟動“取消藥品加成”試點改革工作。合理用藥已成為醫院的關鍵質量指標，這為臨床藥學的發展帶來了新機遇，在這方面臺灣地區醫院的一些成功經驗值得借鑒。

作者：陳慧劉麗宏工作單位：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部