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1病例概況

患兒，男，3歲3個月，體質(zhì)量15kg。因“左頸部腫痛伴咳嗽20d”入院。患兒母親于20d前發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)頸部有一個約1cm×1cm的腫塊，并伴有咳嗽，陣發(fā)性，夜間明顯，無發(fā)熱，無流涕，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，家屬未予重視。10d前頸部腫塊增大，并有壓痛，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予“美洛西林鈉舒巴坦鈉、單磷酸阿糖腺苷靜脈滴注，百炎消外敷”治療，頸部腫塊未見明顯好轉(zhuǎn)，仍伴有咳嗽，無咳痰，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，遂來我院就診，門診查血常規(guī):白細胞計數(shù)16．61×109•L－1，中性粒細胞比例66．0%，淋巴細胞比例為24．4%;紅細胞計數(shù)3．60×1012•L－1，血紅蛋白98g•L－1，血小板計數(shù)365×109•L－1;頸部腫塊彩色B超顯示:左側(cè)腮腺、頜下腺內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)腫大;雙側(cè)頸部多個淋巴結(jié)腫大。患兒有家畜接觸史，無疫水、疫區(qū)接觸史，無手術(shù)外傷史;無肝炎、結(jié)核、麻疹、水痘等病史，無食物、藥物過敏史。患兒發(fā)病以來神志清楚，精神可，飲食睡眠較前稍差，大小便正常，近期體質(zhì)量無變化。體檢:體溫36．6℃，脈搏106次•min－1，呼吸25次•min－1，血壓90/60mmHg(1mmHg=0．133kPa)。營養(yǎng)一般，呼吸平穩(wěn)，神志清楚，精神可。左下頜角下方腮腺與頜下三角交界處，可觸及一個約4cm×4cm腫塊，質(zhì)地硬，無波動感，明顯紅腫，表面皮溫高，雙側(cè)頸部可觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱無畸形，眼、耳、鼻未見分泌物。唇紅，唇周無發(fā)紺。咽紅，雙側(cè)扁桃體I度腫大。雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。脊柱四肢無畸形，四肢活動正常，肌張力可，神經(jīng)反射無異常。初步臨床診斷:頸部局部腫脹、腫物和腫塊;急性上呼吸道感染。鑒別診斷:①腮腺炎:紅腫以耳垂為中心，向周圍發(fā)展。該患兒腫痛范圍以左側(cè)頸部明顯，可進一步觀察排除。②丹毒:由溶血性鏈球菌引起，好發(fā)于顏面部及小腿，表現(xiàn)為境界清楚的炎癥性紅斑。該患兒左側(cè)頸部腫痛，境界不清，可排除。③急性毛細支氣管炎:＜6個月嬰兒多見，以喘息、三凹征、氣促為主要特點，喘憋，肺部哮鳴音為突出表現(xiàn)，X線可見不同程度肺充氣過度或肺不張。該患兒以咳嗽為主，無明顯憋喘，可排除。④腫瘤性病變:患兒腫塊有痛性，無進行性淋巴結(jié)腫大，無扁桃體肥大、鼻咽部腫塊等，淋巴瘤可排除。

2治療過程

患兒入院后，給予頭孢西丁鈉聯(lián)合甲硝唑抗感染、喜炎平清熱解毒、葡萄糖酸鈣預(yù)防驚厥及補液等對癥支持治療。入院第5天患兒頸部包塊中心較前軟化，行細針穿刺病理檢查，抽出淡黃色液體1mL，玻片涂片，局部按壓，等待細菌培養(yǎng)及病理結(jié)果。患者入院第7天，細菌培養(yǎng)結(jié)果為馬紅球菌，病理結(jié)果顯示也為馬紅球菌，因藥敏檢測結(jié)果未出來，繼續(xù)用原方案治療。經(jīng)仔細問診患兒家屬，得知患兒家養(yǎng)的寵物狗曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)放養(yǎng)生活1年，患兒經(jīng)常與寵物狗接觸。修正診斷:馬紅球菌感染;頸部局部腫脹、腫物和腫塊;急性上呼吸道感染。患兒入院第9天，左側(cè)頸部包塊較前無增大，表面流出少許黃色液體，無發(fā)熱，飲食睡眠可，大小便正常。體檢:體溫36．8℃，脈搏105次•min－1，呼吸24次•min－1。C反應(yīng)蛋白:4．94mg•L－1，白細胞計數(shù)13．50×109•L－1，中性粒細胞比例49．50%;淋巴細胞比例39．90%，紅細胞計數(shù)3．99×1012•L－1，血紅蛋白108．00g•L－1，血小板計數(shù)364×109•L－1。患兒入院第11天馬紅球菌藥敏結(jié)果:對青霉素、頭孢唑林耐藥，對萬古霉素、利福平、阿奇霉素、左氧氟沙星、夫西地酸敏感。臨床藥師結(jié)合患者病情及細菌培養(yǎng)情況，建議停頭孢西丁、甲硝唑，考慮萬古霉素對患兒的腎臟毒性作用，建議改用阿奇霉素顆粒口服(0．2g，qd)、夫西地酸靜脈滴注(0．08g，q8h)。同時局部膿腫切開引流，傷口周圍外涂夫西地酸乳膏。因不排除混合細菌感染，建議再次取炎性分泌物進行細菌培養(yǎng)。醫(yī)師采納臨床藥師意見，改用阿奇霉素顆粒口服，夫西地酸靜脈滴注。同時使用喜炎平注射液清熱解毒。患兒炎性分泌物培養(yǎng)結(jié)果仍是馬紅球菌。更換抗菌藥物治療8d后患兒好轉(zhuǎn)出院，出院時體溫36．4℃，脈搏110次•min－1，呼吸25次•min－1，實驗室檢查各指標(biāo)正常。

3藥學(xué)監(jiān)護

3．1抗菌藥物的選用患兒頸部腫塊分泌物培養(yǎng)出馬紅球菌，對萬古霉素、利福平、阿奇霉素、左氧氟沙星、夫西地酸敏感。因小兒不適宜使用氟喹諾酮類藥物，且利福平、萬古霉素對患兒不良反應(yīng)比較大，故選用阿奇霉素干混懸劑口服，首劑0．2g，以后每次0．1g，qd;同時靜脈滴注夫西地酸鈉，每次0．08g，q8h。治療3d后，患兒血常規(guī)、體溫均恢復(fù)正常。口服阿奇霉素干混懸劑、靜脈滴注夫西地酸8d后出院。3．2藥物不良反應(yīng)監(jiān)護臨床藥師密切觀察患兒服用阿奇霉素顆粒的不良反應(yīng)情況，沒有出現(xiàn)腹痛、腹瀉(稀便)、上腹部不適(疼痛或痙攣)、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。叮囑護士慢速滴注夫西地酸，避免患兒出現(xiàn)血栓性靜脈炎和靜脈痙攣，同時監(jiān)測患兒血清膽紅素。監(jiān)測患兒使用喜炎平注射液的過敏情況，該患兒未出現(xiàn)皮膚風(fēng)團、瘙癢、心慌、腹瀉等過敏現(xiàn)象。3．3藥物相互作用及配伍監(jiān)護在監(jiān)護患兒用藥時發(fā)現(xiàn)輸液管中出現(xiàn)渾濁，系在患兒輸注完夫西地酸后，輸注維生素B6注射液和維生素C注射液。夫西地酸和維生素B6注射液存在配伍禁忌，混合后可變渾濁［5］。此次夫西地酸選用的溶媒為5%葡萄糖注射液，夫西地酸說明書上明確指出，若葡萄糖注射液過酸，溶液會呈乳狀，如出現(xiàn)此情況即不能使用。故臨床藥師建議護士棄去已經(jīng)渾濁的輸液器及藥液，告知醫(yī)師改用0．9%氯化鈉注射液作為夫西地酸的溶媒，患兒靜脈滴注完夫西地酸后要沖管，再滴注維生素B6注射液，醫(yī)師采納。

4討論

本例屬于免疫正常的患兒，但是有與家畜接觸史，不可排除與家畜接觸時，細菌可能經(jīng)細小傷口導(dǎo)致感染。馬紅球菌多發(fā)生于體質(zhì)較差且免疫力低的患者，而這類患者多合并有其他部位的感染，多有關(guān)節(jié)疼痛低熱等癥狀，給診斷及治療帶來困難，應(yīng)盡快作出病原學(xué)診斷，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用藥物［6］。馬紅球菌對環(huán)丙沙星、氧氟沙星、頭孢曲松、萬古霉素、阿奇霉素、氯霉素和利福平等抗菌藥物具有高度敏感性［7］。根據(jù)馬紅球菌診療指南及流行病學(xué)統(tǒng)計，馬紅球菌對環(huán)丙沙星、萬古霉素敏感率較高;對其他抗菌藥物敏感依次為頭孢哌酮、苯唑西林、哌拉西林等;對青霉素呈耐藥反應(yīng)，治療首選萬古霉素+環(huán)丙沙星，替代藥物為萬古霉素+阿米卡星，亞胺培南或美羅培南，紅霉素或阿奇霉素，早期大劑量應(yīng)用，并配合大量輸液。此患兒用藥主要考慮到萬古霉素的腎毒性，以及患兒可能存在混合感染，故臨床藥師建議使用阿奇霉素聯(lián)合夫西地酸治療。臨床常推薦聯(lián)合抗菌藥物治療，以產(chǎn)生協(xié)同作用。各地區(qū)的抗菌藥物選用不一樣，產(chǎn)生耐藥性也可能不一致，因此臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。對馬紅球菌引起的感染，雖然在有些病例中靠外科引流來減少細菌量從而控制病情是有意義的，但聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物還是首要選擇［8］。臨床藥師參與患者的藥物治療，協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案，從藥物的選擇、相互作用、不良反應(yīng)、用藥注意事項等方面提出建議作為藥學(xué)服務(wù)工作切入點［9］，充分發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，保證藥物治療的安全性和有效性。

參考文獻

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作者:張華鋒 彭桂清 朱玉華 許靜 楊少林 陳緒龍 單位:九江學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)