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婦產科手術后盆腹腔粘連是由手術損傷腹膜、臟器導致盆腹腔器官和組織之間的異常纖維連接。是腹膜對損傷的過度生理反應，其中纖溶酶原抑制劑與激活劑的失衡在粘連的形成中起著重要作用［1］。近年來，婦科疾病需要進行手術治療的比例呈增高趨勢［2］，隨著我國二胎政策的開放，二次剖宮產率、三次剖宮產率逐漸上升。因此，如何預防并減少婦產科手術術后粘連已成為亟待解決的問題。如何改進婦產科手術及減少術后粘連發生，一直是倍受關注的問題。本文就婦產科手術后發生粘連的影響及婦產科手術中防粘連措施的應用進行回顧性分析。

1婦產科手術對腹腔粘連的影響

術后盆腹腔粘連是婦產科術后最常見的并發癥之一，Saed等［3］研究表明，無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，均會造成不同程度的盆腹腔粘連。粘連主要發生在腸管與子宮之間、大網膜與子宮之間及膀胱和子宮之間。粘連可導致各種并發癥，并且影響二次手術，粘連常導致解剖結構辨認不清，引起副損傷。并造成再次手術時手術時間延長、出血增多，嚴重者造成鄰近臟器的損傷并且增加手術難度［4］。腹腔粘連的影響主要有:①盆腹腔粘連嚴重者需行二次手術松解粘連，或因其他疾病需要二次手術前通常需要先行粘連松解術，使手術難度加大，術后并發癥增多。常由于盆腹腔臟器正常解剖位置改變而增加再次手術時的難度，術中損傷血管、腸管、膀胱和輸尿管的危險性增加［5］，二次手術患者術后并發癥較多。②粘連波及卵巢、輸卵管或腸管時可導致繼發性不孕、腸梗阻等嚴重并發癥，即使能懷孕者也易發生異位妊娠。③因盆腔充血、粘連使器官活動受限可導致慢性盆腔痛、痛經等。

2開腹手術與腹腔鏡手術的比較

婦科開腹手術后60%～90%的患者會發生盆腔內粘連［6］，而腹腔鏡手術已成為治療婦科疾病的標準術式之一。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術能減少術后粘連的發生，已經被一些臨床研究所證實。腹腔鏡手術有明顯的優勢:①腹腔鏡手術視野大且圖像清晰，能更好地分辨病變組織和正常組織:腹腔鏡手術使用的器械較傳統手術器械精細，能夠更加精確的進行手術，減少副損傷;②腹腔鏡手術損傷范圍較小，減少了創面出血、組織凝結和愈合過程中的滲出，形成的異常纖維素連接較少;由于腹壁切口較開腹手術小，與其下的組織臟器發生粘連較少;③腹腔鏡手術無需拉鉤和壓迫腸管，減少了腹腔內組織和臟器與手術創面接觸的機會。這些優點有助于減少術后粘連的發生［7］。柏軒宇［8］通過對比分析開腹宮外孕手術與腹腔鏡下異位妊娠手術認為，腹腔鏡手術能夠解決細小粘連問題?？梢詻_洗盆腔，防止粘連的形成及遠期并發癥。而王素琴等［9］比較輸卵管異位妊娠腹腔鏡手術后與開腹手術后不孕婦女的盆腔粘連情況，發現腹腔鏡組與開腹組患側、對側輸卵管在輸卵管形態、傘端形態、管腔阻塞方面相比均差異無統計學意義(P＞0.05)。由于腹腔鏡手術與術后粘連的關系目前還缺乏深入的了解，因此腹腔鏡手術治療粘連并發癥的療效未能肯定。

3防粘連措施的應用與改善

由于婦產科手術后粘連發生率較高，目前臨床上常通過改善手術方式及輔以防粘連材料在粘連形成的早期達到預防粘連的目的，常見的防粘連材料種類有物理分隔材料、可生物降解防粘連材料。3.1物理分隔材料。以物理分隔為原理的防粘連材料有很多種，但其原理都是停留在損傷局部表面，分隔再間皮化期鄰近的損傷表面，從而達到防粘連的效果。目前臨床應用的主要有以下幾種。3.1.1晶體溶液Abu－echasan等［10］觀察顯示，子宮肌瘤核除術后應用乳酸鹽林格氏液沖洗腹膜48h是安全的，可減少術后盆腔粘連的發生。但其缺點是吸收快、局部停留時間短，從而限制了其臨床的應用。3.1.24%艾考糊精溶液用于預防術后粘連已通過美國食品和藥品管理局(FDA)認證。能在腹腔停留4d，明顯優于乳酸鹽林格氏液，但其可導致尿潴留的副作用必須重視［11］。3.1.3透明質酸鈉凝膠透明質酸鈉凝膠為一種防粘連的屏障劑，具有良好的流動性和粘附性。透明質酸鈉凝膠是由D－葡糖醛酸與乙酰氨基葡萄糖交聯形成的直鏈多糖，能與其受體相結合，可減少手術中損傷漿膜、防止腹膜表層纖維沉積產生相互作用而附著，提高細胞定向遷移的能力，保持細胞間距，從而抑制粘連的形成。透明質酸鈉凝膠對漿膜的間皮細胞有刺激生長和分化作用，能夠刺激粒性白細胞和單核細胞的吞噬作用，在體內可以明顯抑制白細胞趨化反應、纖維蛋白滲出和肉芽組織形成等炎癥反應的作用，從而對組織愈合有促進作用。Litta等［12］研究證實，應用交聯透明質酸鈉凝膠可減輕子宮肌瘤核除術后子宮肌層傷口的粘連。楊麗英等［13］通過評估透明質酸鈉凝膠在剖宮產術中預防盆腔及切口粘連的作用得出，透明質酸鈉凝膠可以有效抑制剖宮產術后粘連，并減少粘連并發癥的發生。3.2可生物降解防粘連材料?？缮锝到夥勒尺B材料是目前防粘連材料研究和臨床應用的熱點，與傳統的物理分隔材料相比，可生物降解防粘連材料局部起作用后能被組織吸收、降解，避免產生炎癥反應及其他不良后果。3.2.1聚乳酸防粘連膜聚乳酸防粘連膜是以聚DL－乳酸(PDLLA)為主要材料制造的薄膜。聚乳酸防粘連膜十分柔軟，與組織表面貼附效果好，與透明質酸鈉凝膠相比，聚乳酸防粘連膜具有很好的生物相容性、柔韌性和隔離作用，且遇空氣后可馬上發生凝固形成膜。徐偉全［14］指出，聚乳酸防粘連膜預防粘連效果優于透明質酸鈉。聚乳酸防粘連膜通過膜的屏障與降解作用與術后粘連形成時差，將手術創面和周圍正常組織結構分隔開來。手術創面愈合后，聚乳酸防粘連膜能在1～2周時間內逐步降解為乳酸單體，參與機體的代謝，最后排出體外，其降解時間與手術創面愈合時間相匹配，基本符合防止粘連的要求。譚文換［15］指出，對首次剖宮產產婦手術開腹前應用聚乳酸防粘連凝膠可有效預防產婦術后的盆腹腔粘連，同時對產婦的二次剖宮產具有積極的作用，可減少術中出血量，并降低胎兒娩出時間，縮短手術時間。3.2.2氧化再生纖維素膜氧化再生纖維素膜是經氧化氮處理的可吸收人造纖維織物，具有可降解、無毒性、生物相容性好等優點。李慧娟等［16］研究證實，氧化再生纖維素膜能治療宮腔粘連，并在一定程度上逆轉宮腔粘連的病理改變，增加子宮內膜整合素αVβ3蛋白的表達，并改善胞飲突的表達和發育，從而改善子宮內膜的容受性。但氧化再生纖維素膜的缺點是遇血時效能下降，因此使用時需仔細操作止血。3.2.3醫用幾丁糖醫用幾丁糖又稱殼聚糖，是一種聚氨基葡萄糖。其前體是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質，后經脫N－乙?；偕罴庸ず笾瞥傻?。是一種具有生物可降解性和生物學活性等特點的醫用高分子多糖類物質。其主要具有抑制成纖維細胞生長、促進內皮細胞、上皮細胞生長，局部止血、潤滑及生物屏障的作用［17］。據相關文獻報道顯示，使用醫用幾丁糖不會引發全身不良反應，影響手術創面及手術切口的愈合［18］。張家佳等［19］研究表明，醫用幾丁糖能有效預防婦產科術后組織粘連，能降低術后慢性盆腔痛、腸梗阻、腹膜囊腫等的發生率和再次手術的操作難度。3.2.4其他可生物降解防粘連材料研究［20］發現，通過靜電紡絲制備預防腹部手術的可吸收超細纖維防粘連膜，具有從納米纖維支架釋放活性藥物而不失去結構完整性和功能的特點。SprayShieldTM前體分開存放，使用時通過噴霧相混合固化后與組織表面機械交聯形成組織黏附，能有效預防粘連的發生［21］。此外，Oxiplex/AP凝膠、膨體聚四氟乙烯膜(ePTFE)、血纖維蛋白膠和纖維素覆片等均已應用于盆腹腔手術術后粘連的預防，其中Oxiplex/AP凝膠由于具有黏膜黏著劑的性質，尤其適合用于負重部位的表面［22］。另一種隔離膠PREVADHTM可減輕子宮肌瘤切除術后的腹腔粘連，術后發生子宮切口粘連的人數和粘連數量明顯少于術后盆腔涂注乳酸鹽林格氏液的患者［23］。

4中醫藥的應用

中醫藥在防治盆腹腔粘連方面從多方面、多途徑發揮作用。許瑞青等［24］將防粘連湯劑試用于婦科腹腔鏡手術后的粘連預防，表明其具有促進胃腸功能恢復，抗菌消炎作用，可降低細胞因子IL－1β，IL－6的表達，減少術后盆腹腔粘連的發生，明顯提高手術的治療效果。田畦等［25］研究證實，腹腔鏡下粘連松解術后加用中成藥成分康婦消炎栓可緩解盆腔粘連合并慢性盆腔痛患者的腹痛癥狀。劉朝暉等［26］在莫西沙星治療盆腔炎性疾病中加用聯合康婦消炎栓的臨床試驗中發現，聯用康婦消炎栓可減少盆腔炎性疾病后慢性盆腔痛的發生。有文獻報道川芎嗪在防治術后腹腔粘連方面獨具氣血雙調的優勢，因此川芎嗪防治術后腹腔粘連具有廣闊的研究和應用前景，多項臨床研究也證實川穹嗪在防治腹腔粘連上有顯著療效［27］。中醫藥對于防治盆腹腔粘連的基礎理論研究相對較少，可進一步深入研究，發揮傳統醫學優勢。

5防粘連材料的臨床應用效果

婦產科手術后防粘材料應用效果評價的科學性和可靠性受多種因素影響，主要是由于手術難度不同、不確定因素及其復雜性，加之研究設計的條件及樣本量的差異等，而基于同類研究的薈萃分析結論更具權威性。Bosteels等［28］總結了206項臨床分析表明，在接受子宮肌瘤，子宮內膜息肉或子宮隔膜手術宮腔鏡檢查的婦女中使用交聯透明質酸凝膠能明顯降低術后粘連的發生率(95%CI:－1.83～－1.05，P＜0.001)。•264•中國婦幼保健2018年1月第33卷第2期MaternalandChildHealthCareofChina.January2018，Vol.33，No.2Mais［29］總結了5項涉及335名患者的臨床分析顯示，與單純手術相比，術中加用透明質酸凝膠術后粘連發生的概率顯著降低。Ahmad等［30］總結了18項涉及1262例患者的臨床報道顯示，氧化再生纖維素、擴張型聚四氟乙烯、羧甲基纖維素等可生物降解防粘連材料均可減輕婦產科術后盆腹腔粘連，但對于改善生殖結局的效果未能肯定。Bosteels等［31］通過對11項臨床研究的分析顯示防粘連材料的有效性有待進一步確認。臨床實踐中必須提高對術后防粘連重要性的認識，提高手術技巧輔以防粘連材料的應用有望減少婦產科手術后的粘連形成，改善臨床結局［32］。但迄今尚無一種能適用于任何臨床條件的防粘連措施。因此，要根據臨床實際情況選擇合適的防粘連措施，同時有必要研發適用范圍更廣、效果更加安全可靠，特別是適用于婦產科手術的防粘連材料［33］。研究［34］表明，以靜電紡絲制備的超細纖維膜，在組織工程方面取得了進步，為新型醫用防粘連材料的應用提供了方向。此外，深入研究術后粘連發生的機理，明確正常愈合和術后粘連形成中成纖維細胞在分子生物學及病理生理學機制上的差異，有助于預測術后易發生粘連的高?；颊?，從而促進術后粘連的預防并減少粘連并發癥的發生［35］。

作者:王東營 李冬 鄒穎剛 崔滿華 許天敏 單位:吉林大學第二醫院