導語：慢性骨髓炎法醫臨床傷殘評定探究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的：分析法醫臨床傷殘評定中慢性骨髓炎的情況，為后續應用提供數據參考。方法：回顧分析2018年1月-2019年19月的10例慢性骨髓炎患者資料。結果：5例損傷不構成殘疾，2例八級傷殘；3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎構成八級傷殘。結論：慢性骨髓炎法醫臨床傷殘評定中需要結合患者的病史以及事故進行分析，從而獲得準確的結果。

關鍵詞:慢性骨髓炎;法醫評定;傷殘;因果分析

慢性骨髓炎（Chronicosteomyelitis）是一種由于化膿性細菌經過血液循環或者外傷侵入骨組織引起的骨膜、骨質和骨髓的慢性炎癥，該疾病主要臨床癥狀為骨組織增生、硬化以及壞死從而形成竇道和無效腔等，嚴重損害患者的身體健康。疾病發生后，病灶內瘢痕組織和壞死的組織具有殘留和局部血液循環差等原因，使得藥物很難達到病灶部位，從而出現治療困難以及久治不愈等情況[1]。慢性骨髓炎在交通事故等不良事件中其損傷程度會比一般人員嚴重，導致相同的殘疾情形，出現不同的結果[2]。但《人體損傷致殘程度分級》對于個別條款的表述和解釋具有一定模糊性，因在傷殘評定中需要根據患者的具體情況進行分析，從而獲得最準確結果。根據以上情況，本次重點分析法醫臨床傷殘評定中慢性骨髓炎應用。

一、資料與方法

（一）基礎資料。2018年1月-2019年的10例慢性骨髓炎在交通事故中損傷患者，年齡范圍25-68歲，平均年齡（32.2±7.1）歲，均由竇道形成，救治不愈合，并且創面明顯。（二）法醫致殘評定。《人體損傷致殘程度分級》[3]對事故造成的影響進行分析，并結合患者的臨床資料對骨髓炎病情進行分析，結合病情對患者的傷殘程度進行評價。（三）數據分析。將數據納入辦公軟件Excel中進行總結分析。

二、結果

（一）評定結果。本次10例患者中，5例損傷不構成殘疾，2例八級傷殘；3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎構成八級傷殘。（二）案例分析。案例一，案例回顧：45歲的男性患者劉某，于2018年9月1日，騎電動車逆行與迎面過來的小橋車發生碰撞，碰撞后出現左下肢疼痛伴隨流血，并且活動受到一定限制，X線檢查顯示左側脛骨、腓骨出現開放性骨折，之后進行清創以及相應的骨折復位術治療。治療2個月后患者出現“左下肢傷后紅腫、流膿”，到院接受X線檢查顯示左側脛骨下段骨皮連續性中斷，局部骨髓腔內的骨密度不均一，并且出現高密度的斑狀陰影，臨床診斷為左脛骨慢性骨髓炎，并于2019年3月12日進行骨水泥和抗菌藥物植入治療，以上治療后患者術后效果理想。2019年9月1日因交通事故委托進行傷殘鑒定，鑒定時進行X線復查，結果顯示左側脛骨骨折處出現大量的骨痂，骨線模糊不清，并且體格檢查發現左側肢體活動受限明顯。結合以上情況法醫給予的鑒定意見為：被鑒定人劉某為左下肢損傷，但不構成殘疾。案例鑒定：患者開放性骨折并發慢性骨髓炎已經確診，影響學顯示斑塊狀的高密度陰影，符合骨髓炎形成表現。但骨髓炎過了1年的治療，鑒定時已經出現愈合情況，并且無其他的功能性障礙，根據傷殘所致功能障礙存在原則，其不符合標準，因此認為是不構成傷殘等級。案例二，案例回顧：60歲女性陳某，2017年4月15日摔傷后出現右踝部腫脹，并伴隨明顯疼痛。CT等影像學檢查顯示為右側的脛腓骨下段粉碎性骨折，并且骨折類型為非開放性。給予患者采取右脛腓骨下段粉碎性骨折切開復位術治療，治療后未見不適，并在治療10d后出院。同年7月10日入院對鋼板螺釘取出，9月12日因“刀口中部針眼處紅腫、流膿”入院治療，對體格進行檢查顯示由于手術刀口中部遺留線頭導致組織紅腫潰爛，并及時給予抗生素等治療，將線頭取出。治療出院后因該部位總出現紅腫以及活動受限多次在門診接受檢查和治療，于2018年4月18日行MRI檢查顯示脛腓骨下段骨折術后慢性骨髓炎，臨床診斷為：右側脛骨下段骨髓炎。2018年6月22日該患者委托進行傷殘鑒定，鑒定時將復查CT，顯示右側脛腓骨下段形態不完整，右側脛骨下段部分骨皮連續中斷，局部髓腔內骨密度不均勻，符合骨髓炎的影像學診斷標準，體格檢查其左側肢體的膝關節活動正常，左側的踝關節活動輕微受限。根據以上情況本次法醫鑒定意見：被鑒定人陳某右側脛腓骨骨折術后骨髓炎，為八級傷殘。案例鑒定：根據患者病歷資料結合影像學檢查，顯示有高密度的死骨影，可確診為慢性骨髓炎，并且疾病的病程已經超過1年，鑒定時顯示骨髓炎是客觀存在的，因此評定為八級傷殘。但是本次鑒定中需要注意的是，被鑒定人為粉碎性骨折，骨折部位低、血供差、臨床治療后容易出現骨不愈以及骨髓炎等情況，加上患者年齡較大，以上因素也是導致骨髓炎的因素，因此其自身也要承擔一定責任。案例三，案例回顧：陳某男，55歲，2016年1月11日因在勞作時右小腿被農機壓傷出現疼痛和流血，活動受限1小時后入院接受治療。醫生采取右下肢清創術治療并進行復位固定和肌肉修復手術治療，經過檢查診斷為右脛腓骨開放粉碎性骨折合并肌肉損傷；右腿出現異位殘留合并局部的肌肉壞死。治療效果不理想后轉至上一級醫院接受治療，在醫院接受治療的形式為右下肢擴窗VSD吸引、人工骨植入術治療，在出院時診斷為脛前皮膚損傷合并感染，脛骨骨折。2018年2余月3日出現傷口流膿到院檢查，然后再行右下肢擴創、人工骨植骨以及VSD負壓吸引術等治療。出院后9個月再次發現傷口流膿，入院接受優脛骨骨髓開窗引流術治療。出院后6個月再次入院接受脛骨骨髓炎開窗術引流治療，出院診斷為脛腓骨骨折后骨髓炎。之后因醫療糾紛并委托進行傷殘程度鑒定，鑒定時復查X線顯示右側脛骨骨髓炎明顯，檢查體格顯示傷者遺留右踝關節60%功能喪失。根據以上情況鑒定意見：被鑒定人陳某右小腿開放性粉碎性骨折合并骨髓炎構成八級傷殘，自身原發性損傷、污染為重要元素，醫療因素對于慢性骨髓炎起到次要作用。案例鑒定：根據臨床資料，患者的損傷部位情況以及影像學檢查，已經確定為慢性骨髓炎。慢性骨髓炎至鄰近踝關節功能障礙，但同一部位和性質的殘疾按照條款競爭原則，最終為慢性骨髓炎的八級傷殘定義。本患者污染嚴重，病灶附近出現軟組織損傷合并血供差，即使是規范的手術治療也不能很好的控制感染。

三、討論

（一）慢性骨髓炎病理學特點。竇道是慢性骨髓炎病灶向外環境排出壞死組織以及膿液通道，病灶中的病原菌將隨著分泌物流出體外。骨髓炎感染治病菌情況比較復雜，有混合性、多重性以及交叉性，甚至會出現真菌感染等，嚴重威脅患者的生命安全。臨床研究顯示[4]，其感染的細菌主要為葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌等，其中主要的細菌為葡萄球菌、銅綠假單胞菌。慢性骨髓炎的難治性除其疾病本身的解剖學和病理學特點決定外，還存在各種因素。其中細菌生物膜理論獲得廣泛認可，慢性骨髓炎的細菌生物膜理是導致慢性骨髓炎難治性的主要原因。細菌生物膜由細菌群附著在有生命或者無生命的物體表面上，并且分泌胞外大分子將其自身包裹，具有特殊的內部生態壞境和不同的細菌基因表達。細菌生物膜還可以在壞死的組織、骨組織表面形成，對于細菌具有較強的保護作用，以上結果使得抗菌藥物很難起到治療作用。慢性骨髓炎的各種致病菌，在形成細菌生物膜的過程中有獨特的特點，因此在臨床治療的堅定中需要根據具體情況進行分析。慢性骨髓炎由于死骨或者死腔的存在，加上周圍瘢痕生長或者血管的損傷，導致血液循環受到障礙，使得抗生素等藥物不能很好到達病灶部位，使得治療難度大[5]。慢性骨髓炎比較難根治，治療后雖然全身癥狀消失，但骨內能還存在膿性的分泌物或者壞死骨病灶，因此具有較高發病率。對于該疾病目前臨床治療手段主要為手術清除壞死組織以及抗感染治療[6]。由于治療后最終結果具有個體差異性，對患者身體狀況影響也大，因鑒定有一定的分歧。（二）法醫鑒定。《人體傷殘程度分級》中對于脊柱、骨盆以及四肢的損傷規定：四肢長骨開放性骨折合并慢性骨髓炎、大塊死骨形成，1年異常不愈。在該評定中可概況為損傷部位、類型、影響學檢查以及病程為主要因素[7]。在本次的鑒定中，我們根據按照以上三要素對傷者的具體情況進行分析，并結合其污染環境最終下定結論。經以上的綜合分析獲得，10例患者中，5例損傷不構成殘疾，2例八級傷殘；3例小腿粉碎性骨折并骨髓炎構成八級傷殘。一些患者雖然表面看起來是由于醫療事故等操作慢性骨髓炎的發生，但是經過分析發現慢性骨髓炎的發生于創面環境污染以及患者的基礎疾病等具有比較密切的關系，創面受到污染會延遲愈合，長久不愈合可導致慢性骨髓炎，患者自身疾病比如糖尿病會導致愈合速度減慢等從而導致其換上慢性骨髓炎。此外在法醫鑒定中，需要結合患者的早期診斷情況并、患者自身情況以及近期的影像學檢查等進行分析，從而獲得準確公正的結果。四、結論綜上所述，經本次分析筆者認為：慢性骨髓炎法醫臨床傷殘評定中需要結合患者的病史以及事故進行分析，從而獲得準確的結果。

參考文獻：

[1]趙勇，周大鵬，田競，等．抗生素骨水泥占位器在治療慢性骨髓炎中的應用[J]．臨床軍醫雜志，2014,42(5):469-471．

[2]HErdemG,SalazarR,KimataC,etal．Staphylococcusaureusosteomy-elitisinHawaii．ClinPediatr(Phila),2017,49(5):477-484．

[3]司法部司法鑒定管理局《人體損傷致殘程度分級》適用指南[M]．北京：法律出版社，2016．

[4]DiaoYY，LiHY，FuYH，etal．Doxorubicin-loadedPEG-PCLcopolymermicellesen-hancecytotoxicityandintracellularaccumulationofdoxorubicininadriamycin-resistanttumorcells[J]．IntJNanomedicine，2017（6）：1955．

[5]LiX，LiP，ZhangY，etal．Novelmixedpolymericmicellesforenhancingdeliveryofanticancerdrugandovercomingmultidrugresistanceintumorcelllinessimultaneously[J]．Phar-mRes，2010，27（8）：1498．

[6]程素丹，祝軍峰，吳建青．抗生素骨水泥治療慢性骨髓炎臨床治療效果分析[J]．浙江臨床醫學，2017，19（10）：1827-1829．

[7]HatzenbuehlerJ,PullingTJ．Diagnosisandmanagementofosteomyelitis[J]．AmFamPhysician,2016,84(9):1027-1033．

作者:徐萬華 單位:畢節市第一人民醫院法醫司法鑒定所