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1了解并掌握心血管疾病的分類及拔牙的適應證和禁忌證

口腔科醫(yī)生由于專業(yè)特殊性，往往對心血管疾病的了解停留于表面，面對有拔牙需求的老年心血管疾病患者時，為了安全有效的拔牙，醫(yī)生需對心血管疾病的分類及拔牙的適應證和禁忌證有一定的掌握。心血管疾病按病因分類主要分為先天性和后天性兩大類，老年人多為后天性心血管病:主要有動脈粥樣硬化、風濕性心臟病、原發(fā)性高血壓、肺源性心臟病、感染性心臟病、內分泌性心臟病、血液性心臟病等及其他因素引起的心臟病。按病理解剖分類主要有心內膜病、心肌病、心包疾病及大血管疾病。按病理生理分類主要有心力衰竭、休克、冠狀循環(huán)功能不全、心律失常等。心血管疾病患者的心功能在2級以內，血壓在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下，近期心電圖檢查無危險指征，心臟功能代償良好，心率在100次/min以下可以在采取適當的防治措施下行牙拔除術。如心血管病患者有下列癥狀和體征即使采取必要的防治措施也應視為拔牙禁忌證，有心肌梗死病史，治愈后不到半年或近期心絞痛頻繁發(fā)作;心功能在三級以上者;心臟病合并高血壓，血壓持續(xù)在180/100mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以上者;有Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯，心肌梗死＜6個月，心肌炎＜3個月、風心活動期;貧血;糖尿病(空腹血糖8.88mmol/L);甲狀腺功能亢進(靜息脈搏100次/min，基礎代謝率+20%以下，不加腎上腺素);肝炎急性期;惡性腫瘤放射治療3～5年內;阿司匹林停藥3～5d。正確評估患者心血管疾病情況是否耐受拔牙術是安全有效拔牙的前提，避免術中對老年心血管疾病患者的病情無法掌控，產生不可逆轉的傷害。術前應該充分休息［2］，使患者的身體狀況處于最佳狀態(tài)。

2防治措施

2.1術前心理干預:患者通過詢問親屬朋友、百度等途徑對拔牙產生了恐懼心理，導致情緒緊張焦慮。醫(yī)生可以在收集患者病史的同時了解患者的性格特點，主動告知患者拔牙術的相關事宜［3］，如拔牙全程無痛、醫(yī)生的技術精湛等，必要時在術前播放拔牙視頻等心理干預的方式，緩解患者的緊張焦慮［4］。焦慮會影響自主神經系統的活動，自主神經系統主要調節(jié)內臟、血管平滑肌、心肌和腺體的活動，引起血壓、心率升高，使牙拔除術更加困難［5］。為了提供安全的牙科治療，醫(yī)生可以采用牙科狀態(tài)焦慮量表(STAI－S)來評估患者的自主神經系統的狀態(tài)［6］。研究資料［7］顯示，未實行術前心理干預組拔牙前后收縮壓、舒張壓、心率的變化幅度較采取心理干預組高，任何一種形式的疼痛在其發(fā)生、發(fā)展的各個階段都受到心理因素的影響［8］，未實行心理干預的患者疼痛程度高于實行心理干預的患者［9］，焦慮程度越高患者疼痛程度越高［10］，疼痛程度越高患者焦慮程度越高［11］。有學者［12］提出，麻醉和鎮(zhèn)痛的劑量可以根據患者的焦慮程度和疼痛敏感性進行調整，焦慮得分高的患者需要更多的異丙酚才能達到輕度或中度鎮(zhèn)靜效果。老年心血管疾病患者的恐懼、緊張焦慮比拔牙創(chuàng)傷對患者造成的影響大，心理干預可以減輕患者的恐懼、緊張焦慮，可以在臨床上廣泛推廣，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，當然口腔醫(yī)師的技術水平準確、快速，也會影響心理干預下拔牙的成功率。2.2術前預防性用藥:老年心血管疾病患者在術前可能呈現過度緊張、心動過速、血壓過高、心內膜炎等情況，醫(yī)生可以預防性用藥糾正患者的身體情況，使患者耐受手術，降低手術的風險。對于過度緊張的患者可以在心臟條件允許情況下應用地西泮，安定患者的情緒，減少患者的緊張;心動過速分為生理性、病理性，生理性心動過速表現為在患者情緒緊張時心率加快，病理性心動過速常見于心力衰竭和心肌病等，主要通過心電圖檢查確診，心動過速患者有發(fā)生抽搐的高風險［13］，對于此類患者可以囑患者大聲咳嗽或深吸氣后屏氣，然后用力作呼氣動作等，效果不明顯時通過服用心律平等藥物防止心動過速再發(fā)，對于嚴重心動過速患者需要進行射頻消融術治療痊愈后行拔牙術;患者血壓控制在160/94mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下是安全有效拔牙的前提，患者可以通過口服降壓藥將血壓維持在穩(wěn)定的水平再行拔牙術;感染性心內膜炎發(fā)病是致命的，此類患者在術中應預防性應用抗生素［14］。根據患者病情需要術前合理應用藥物明顯降低術中心血管意外發(fā)生的風險［15］，提高患者心臟功能的順應性及患者對拔牙的應激能力，提高了拔牙的安全性;術前應用己酮可可堿可能通過優(yōu)化炎性反應而對愈合產生積極的影響［16］;非甾體抗炎藥(NSAIDs)作為術前鎮(zhèn)痛藥是有用的［17］。醫(yī)生對于心血管疾病分型、治療方法及藥理知識要有一定的掌握，根據患者病情合理應用藥物，提高拔牙的安全性。2.3選擇合適的麻醉方法:老年心血管疾病患者的血壓、心率在拔牙的應激反應下發(fā)生波動，影響患者病情的穩(wěn)定，增加了拔牙的風險，優(yōu)質的麻藥及無痛的麻醉設備對于患者至關重要，術前焦慮程度會影響麻醉過程中心率的增加［18］，注射疼痛也與麻醉期間心率增加有關。腎上腺素加入局部麻醉藥中可以明顯鎮(zhèn)痛、緩解緊張焦慮，但腎上腺素會使血壓、心率升高，增加了心血管意外發(fā)生率。4%阿替卡因含腎上腺素組起效及麻醉時間優(yōu)于不含腎上腺素組［19］，但兩組麻醉液用量、麻醉效果、第二次注射時間、術中疼痛無顯著差異，在臨床中可應用不含腎上腺素的4%阿替卡因麻醉。采用含1∶40萬腎上腺素的2%利多卡因麻醉前后BP、HR的波動范圍不大［20］，當患者心血管疾病病情有效控制時，可以采用含有微量腎上腺素的麻藥進行麻醉。STA局部麻醉儀較常規(guī)手動麻醉效果好［21］。常規(guī)手動麻醉有明顯的穿刺感，疼痛明顯，致密組織推藥困難，手部支點難以控制，安全系數較低。STA麻醉儀可以降低不良反應發(fā)生的風險，藥液由機器注射無需手動推注，藥液緩慢均勻注射;手柄設計符合口腔科醫(yī)生的操作習慣，易找支點，手柄可折斷利于定位，行阻滯麻醉時手柄可旋轉，避免了常規(guī)麻醉針尖的偏斜，降低了麻醉的失敗率，可以在臨床上廣泛推廣。2.4心電監(jiān)護及微創(chuàng)拔牙的應用:心電監(jiān)護儀主要應用于冠心病患者、高血壓患者、壓力大及經常精神緊張的人群，監(jiān)測患者的心電圖形、呼吸、血壓、脈率等生理參數。對心電異常變化進行實時動態(tài)監(jiān)測預警，檢測威脅生命的心臟異常(如心肌梗死)，指出臨危情況，供醫(yī)生應急處理和進行治療的依據，使并發(fā)癥減到最少達到緩解并消除病情的目的。因此從心電圖記錄中識別心肌梗死的發(fā)生，有效地檢測梗死部位是一項重要的任務。大多數的檢測過程包括先進的信號處理方法、更多的心電特征和復合分類器，使得整個過程復雜化。有學者提出［22］，采用基于改進的Stockwell變換(MST)的時頻分析和相位信息分布模式法，成功地檢測出心肌梗死的準確性、敏感性和特異性分別為99.93%、99.97%和99.30%，該方法特征簡單、特征維數小、分類規(guī)則簡單，保證了故障檢測的快速、準確和簡單。黏附性監(jiān)測貼片監(jiān)測到的心律失常事件明顯多于常規(guī)動態(tài)心電圖監(jiān)視器，在未來可能會取代動態(tài)心電圖監(jiān)視器，在臨床上廣泛應用［23］。當患者心臟病突發(fā)時，使患者平躺，不要隨意移動患者，判斷患者呼吸、意識、心臟泵血功能、大腦是否缺氧，必要時行心肺復蘇術，心絞痛和心肌梗死患者需舌下含服硝酸甘油，心律失?；颊咝璩澨幚砘虿捎眯那皡^(qū)叩擊法。高血壓患者應用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等降低血壓。噻嗪類利尿劑更適于老年單純收縮期高血壓的患者或有心力衰竭表現的患者，注意避免血鉀過低，高尿酸血癥或痛風患者禁用。β受體阻滯劑適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者，哮喘或周圍血管病患者禁用。采用渦輪機分根和微創(chuàng)器械拔除患牙，患者的心率、血壓、焦慮的嚴重程度、未能順利完成手術的占比等都相對低于鉗拔除術的患者［24］。L－PRF(富含白細胞和血小板的纖維蛋白)在牙槽骨保存方面具有顯著優(yōu)勢，可減少牙槽嵴以下1mm和3mm處的水平吸收［25］，拔牙后L－PRF作為唯一窩填充材料時，新骨形成率較高，因此，對于有全口義齒修復需求的老年拔牙患者，應考慮使用L－PRF。2.5術后預防性應用鎮(zhèn)痛及抗感染藥物:老年心血管疾病患者抵抗力低下，拔牙創(chuàng)口容易積存食物殘渣，造成術后感染，還會出現疼痛、腫脹等拔牙創(chuàng)口愈合的并發(fā)癥，影響患者術后恢復，不少學者提出在拔牙后預防性應用鎮(zhèn)痛及抗感染藥物，如芬必得、布洛芬等，可以減少術后拔牙創(chuàng)愈合并發(fā)癥的發(fā)生。術后常規(guī)口服抗感染藥物3～5d，口腔感染的發(fā)生率降低［26］。急性術后疼痛是一種常見的臨床癥狀，如果控制不當，短期會產生增加心臟負荷、呼吸淺快等影響，長期會使急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛，甚至引起行為改變。目前只有低質量或不充分的證據可以幫助指導臨床實踐建議。對于圍手術期患者教育的最佳方法和時機、非藥理學模式、鎮(zhèn)痛技術的組合、患者對治療反應的監(jiān)測、神經軸和區(qū)域鎮(zhèn)痛技術以及組織護理模式，還需要進一步研究，探討有效的圍手術期疼痛管理的臨床決策。術后預防性應用鎮(zhèn)痛藥物可以減輕患者拔牙創(chuàng)的疼痛，越早應用鎮(zhèn)痛效果越好，有利于拔牙創(chuàng)的愈合和血壓、心率的穩(wěn)定［9］。有學者認為，術后全身應用抗生素對預防拔牙創(chuàng)愈合并發(fā)癥無顯著作用，患者嚴格遵守術后指令可以減少傷口愈合并發(fā)癥的發(fā)生［27］，如術后24h內不能刷牙漱口;拔牙后不要馬上飲食，最好間隔2h，吃一些軟的食物，注意口腔衛(wèi)生;拔牙后面部腫脹，術后1～2d，可以做局部冷敷;口水里有血絲盡量吞咽;不能用舌頭舔拔牙創(chuàng)或用力吸允傷口等。

3討論

老年心血管疾病患者在門診拔牙患者中占比較大，患者在術中易發(fā)生血壓、心率升高等并發(fā)癥，如何提高拔牙的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，是國內外學者研究的主要方向，目前有一些防治措施在臨床上得到了認可，可以廣泛推廣。術前主動告知患者拔牙的相關事宜等，使患者充分做好心理準備，緩解患者的緊張焦慮，穩(wěn)定患者的血壓、心率等生理參數，降低并發(fā)癥的風險。術前預防性應用地西泮、抗心律失常藥物、降壓藥、抗生素等，使患者術中鎮(zhèn)靜，血壓、心律穩(wěn)定在一定的水平，使手術順利進行，這就要求醫(yī)生準確判斷患者的身體狀況，合理應用藥物，避免因醫(yī)生藥理知識儲備不足造成患者的不適。選擇適當的麻醉藥品及麻醉設備對于無痛拔牙至關重要，有學者認為含有微量腎上腺素的麻藥較不含腎上腺素的麻藥麻醉效果好，而有學者認為兩者麻醉效果相當，為了避免腎上腺素導致血壓、心率升高，可選用不含有腎上腺素的麻藥進行麻醉，還需要進一步的臨床研究證實，應用STA無痛口腔麻醉注射儀較常規(guī)手動麻醉效果好，以往的手動麻醉有明顯的穿刺感，疼痛明顯，致密組織推藥困難，手部支點難以控制，安全系數較低，而STA麻醉儀較常規(guī)麻醉安全，降低不良反應、副作用發(fā)生的風險，藥液由機器注射，無需手動推注，并保證藥液緩慢均勻注射，使患者感覺舒適，手柄設計符合口腔科醫(yī)生的操作習慣，易找支點，行阻滯麻醉時手柄可旋轉，避免了常規(guī)麻醉針尖的偏斜，降低了麻醉的失敗率，可以在臨床上廣泛推廣。心電監(jiān)護儀可以對心電異常變化進行實時動態(tài)監(jiān)測預警，幫助醫(yī)生判斷病情，及時采取有效的急救措施，如囑患者大聲咳嗽、吸氣后屏氣然后大口呼氣、藥物治療、心肺復蘇術等，必要時采取手術治療，避免對患者造成不可逆的傷害;微創(chuàng)拔牙有利于拔牙創(chuàng)的愈合，對于老年患者至關重要，有全口義齒修復需求的老年患者可應用L－PRF減少牙槽骨的吸收并促進新骨的形成。術后預防性應用抗感染和鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬等，預防術后腫脹、疼痛、感染等拔牙創(chuàng)愈合的并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，患者嚴格遵守術后指令有利于傷口的愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。老年心血管疾病患者術中易發(fā)生心血管意外，為了提高老年心血管疾病患者拔牙的安全性，在拔牙圍手術期采取防治措施至關重要，探尋新的可靠的防治措施是未來研究的主要方向，將VR技術應用于拔牙是否可以降低心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險，還有待進一步研究。

作者:王啟慧 朱紅玲 張叢笑 單位:吉林大學第一醫(yī)院