導(dǎo)語(yǔ)：硬脊膜動(dòng)靜脈瘺影像學(xué)探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(SDAVF)是一類最常見的脊髓血管畸形疾病，其臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。SDAVF在MRI中的典型表現(xiàn)是T2加權(quán)序列髓內(nèi)高信號(hào)和髓周血管擴(kuò)張，MR血管成像和CT血管成像可識(shí)別異常的動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)、供血?jiǎng)用}和引流靜脈，有助于疾病的診斷和治療，未來(lái)或可替代DSA成為診斷此類疾病的新手段，但目前DSA仍然是診斷SDAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，容積性T2MRI、三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)結(jié)構(gòu)相干、MR三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像、三維快速自旋回波MR序列以及多達(dá)640層的CT的出現(xiàn)，將無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查的準(zhǔn)確率提升到了新的高度。而利用術(shù)中血管成像技術(shù)可進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，降低晚期復(fù)發(fā)率。該文對(duì)SDAVF的影像學(xué)研究進(jìn)行歸納總結(jié)，以加強(qiáng)對(duì)SDAVF的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞:硬脊膜動(dòng)靜脈瘺;脊髓血管造影;MR血管造影;CT血管造影;綜述

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(spinalduralarteriovenousfistula，SDAVF)是最常見的脊髓血管畸形疾病，約占脊髓血管畸形的70%，每100萬(wàn)人的年發(fā)病率為5～10例，DSA是診斷SDAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一旦明確診斷，則需要神經(jīng)外科手術(shù)或介入栓塞治療，以免病情進(jìn)一步惡化［1］。目前認(rèn)為，脊髓靜脈高壓性充血是SDAVF出現(xiàn)脊髓功能障礙的主要致病機(jī)制［2］。盡管近年來(lái)關(guān)于SDAVF的研究不斷深入，此疾病也逐漸為各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師所了解，但由于SDAVF的癥狀及體征缺乏特異性，臨床中容易漏診或誤診為脊髓炎、脫髓鞘相關(guān)疾病或椎間盤突出等［3］。盡管DSA是診斷SDAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其操作復(fù)雜，要求術(shù)者具備一定的技術(shù)基礎(chǔ)，且若患者合并凝血障礙或者動(dòng)脈粥樣硬化等疾病則大大增加造影難度，往往導(dǎo)致造影效果不佳甚至難以實(shí)施，從而延誤臨床診治，此時(shí)無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查則對(duì)懷疑SDAVF的患者尤為重要，其主要包括MRI、MR血管造影(MRA)以及CT血管成像(CTA)。為更好地認(rèn)識(shí)和診斷該疾病，本文歸納總結(jié)了近年來(lái)針對(duì)SDAVF的影像學(xué)研究。

1MRI

作為一種非放射性且無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢查手段，MRI在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用十分廣泛，如今已成為SDAVF的主要篩查手段。SDAVF在MRI中最主要的表現(xiàn)是T2加權(quán)序列髓內(nèi)高信號(hào)(284/326，87．1%)和髓周血管擴(kuò)張(251/326，77．0%)［4-5］。在T2加權(quán)序列上，脊髓水腫通常表現(xiàn)為分布在多個(gè)水平上的中央髓質(zhì)高信號(hào)，而不是輪廓分明的高信號(hào)，且通常伴有邊緣低信號(hào)，由于這種低信號(hào)往往在瘺口去除后消失，因此，很可能為充血性水腫周圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管內(nèi)脫氧的血液［6］。并且，這種慢性靜脈充血造成的脊髓水腫可在對(duì)比增強(qiáng)MRI中更好地呈現(xiàn)。Zalewski等［7］稱此不連續(xù)的高信號(hào)為“缺件征”，并且發(fā)現(xiàn)在43%(19/44)的SDAVF患者中增強(qiáng)T2加權(quán)序列可見此征象，而其他脊髓疾病未發(fā)現(xiàn)此特征，故此征象具有鑒別診斷的意義。隨著疾病繼續(xù)進(jìn)展，脊髓逐漸萎縮，充血的髓周血管擴(kuò)張并迂曲在脊髓表面，于是在T2加權(quán)序列上可觀察到“蟲蝕樣”血管流空影。但是，如果引流量較小則難以在普通MRI圖像中觀察到，對(duì)比增強(qiáng)MRI可能更有助于觀察。盡管容積性T2MRI中觀察到的脊髓實(shí)質(zhì)變化可能較普通MRI更不明顯［8］，但是其對(duì)于髓周血管擴(kuò)張顯示的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均更高(分別為100．0%、90．0%、97．0%)，優(yōu)于傳統(tǒng)的T2MRI(分別為71．8%、89．0%、79．0%)［9］。在MR三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)結(jié)構(gòu)相干、MR三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像和三維快速自旋回波序列下，也可以更好地觀察到盤旋的蛇形血管結(jié)構(gòu)［10］。目前認(rèn)為以上現(xiàn)象與患者術(shù)后的恢復(fù)無(wú)直接關(guān)系，而術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度是已公認(rèn)的影響患者預(yù)后最主要的因素［11］。有研究證明，SDAVF患者的神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度與MRI上發(fā)現(xiàn)的異常引流范圍有關(guān)，MRI血管流空影水平≥7個(gè)椎體數(shù)量的患者神經(jīng)功能障礙更大(P≤0．01)，脊髓水腫程度較重的患者也存在較嚴(yán)重的功能障礙(P≤0.01)，治療前后神經(jīng)功能障礙之間的相關(guān)性強(qiáng)調(diào)了SDAVF患者進(jìn)行早期治療的重要性［12］。

2MRA

雖然脊髓水腫和伴有異常的血流空洞，對(duì)于診斷SDAVF具有較高的準(zhǔn)確率，但其他病變?nèi)缂顾柩?、脊髓脫髓鞘疾病和脊柱腫瘤等也可能引起脊髓水腫或脊髓表面血管增粗、迂曲，少數(shù)患者被誤診為SDAVF，甚至錯(cuò)誤地應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素治療而加重病情［4，13］。SDAVF的解剖機(jī)制在于神經(jīng)根動(dòng)脈和神經(jīng)根靜脈之間的異常連接，這種異常的分流導(dǎo)致脊髓靜脈壓升高和進(jìn)行性脊髓?。?］。DSA用時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥多且操作需要一定技巧，因此無(wú)創(chuàng)脊髓血管內(nèi)成像技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。脊髓MRA不僅可以明確診斷SDAVF，顯示引流靜脈及病變范圍，還能顯示其異常供血血管及定位瘺口，指導(dǎo)DSA及手術(shù)治療。然而，由于瘺口本身和供血?jiǎng)用}都很細(xì)小，因此早期的MRA通常難以對(duì)SDAVF內(nèi)異常的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行完整的顯影。經(jīng)過(guò)幾代技術(shù)革新，對(duì)比增強(qiáng)MRA技術(shù)對(duì)SDAVF診斷的敏感度和特異度分別高達(dá)91%和78%，并且其對(duì)瘺口位置的判斷準(zhǔn)確率高于80%［14］。而對(duì)比增強(qiáng)時(shí)間分辨MRA技術(shù)對(duì)瘺口的定位準(zhǔn)確率更是高達(dá)91%［15］。由于DSA是診斷SDAVF必不可少的環(huán)節(jié)，行DSA檢查之前通過(guò)MRA對(duì)瘺口進(jìn)行判斷和評(píng)估，可指導(dǎo)造影醫(yī)師減少造影步驟、縮短檢查時(shí)長(zhǎng)從而減少暴露射線劑量，還可以一定程度避免漏診。據(jù)國(guó)內(nèi)研究者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于MRA圖像上不能直接顯示供血?jiǎng)用}及瘺口的情況，可通過(guò)一些間接征象如根據(jù)SDAVF的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，出現(xiàn)的近段引流靜脈增粗、迂曲的程度大于遠(yuǎn)段的程度，瘺口近段引流靜脈數(shù)量較遠(yuǎn)段多等判斷瘺口大概位置［16］。

3CTA

Bertrand等［17］率先利用16層螺旋CT診斷了SDAVF且對(duì)供血?jiǎng)用}及瘺口準(zhǔn)確定位，體現(xiàn)了脊髓多層螺旋CTA在發(fā)現(xiàn)瘺口、供血?jiǎng)用}和引流靜脈上的優(yōu)勢(shì)，但當(dāng)時(shí)CTA對(duì)瘺口的檢出率仍然有待提高?，F(xiàn)代CT技術(shù)發(fā)展快速，其分辨率不斷提高，國(guó)內(nèi)320層和640層螺旋CTA已被報(bào)道應(yīng)用于SDAVF檢查，定位瘺口準(zhǔn)確率達(dá)到62．5%～85．7%，并可發(fā)現(xiàn)多個(gè)供血?jiǎng)用}［4，18-19］。最近，Tarabishy等［20］通過(guò)一種經(jīng)股動(dòng)脈的雙錐螺旋CT血管造影術(shù)，為1例無(wú)法經(jīng)前臂注射對(duì)比劑的SDAVF患者獲得了相較傳統(tǒng)CTA更高的信噪比檢測(cè)和更高的時(shí)間和空間分辨率的圖像，并準(zhǔn)確定位了瘺口，證明了其在胸段SDAVF中診斷和定位的可行性。盡管相比傳統(tǒng)CTA其創(chuàng)傷更大，但這種方法有效地減少了碘和放射劑量，同時(shí)減少了全脊髓血管造影可能引起的神經(jīng)系統(tǒng)和血管并發(fā)癥。雖然CTA存在碘對(duì)比劑過(guò)敏或腎代謝障礙以及射線暴露量較大等弊端，但因其掃描速度快、范圍廣，而且價(jià)格相對(duì)較低，仍然是臨床中作為篩查SDAVF常用的檢查手段。

4DSA

盡管依賴上述MR的典型影像學(xué)特征及MRA、CTA技術(shù)可診斷SDAVF并定位病變，但確診該疾病仍須行全脊髓血管DSA檢查。SDAVF多位于下胸段，其DSA的典型表現(xiàn)為肋間動(dòng)脈分出的硬脊膜支與神經(jīng)根靜脈在同一椎體水平硬脊膜表面形成動(dòng)靜脈瘺口，多位于脊髓背側(cè)，可伴相鄰節(jié)段或?qū)?cè)的脊膜支血管供血，引流靜脈近端穿過(guò)硬脊膜向脊髓前靜脈或脊髓后靜脈回流并使之增粗迂曲，沿脊髓縱軸向上或向下走行［21］。SDAVF的供血?jiǎng)用}及瘺口可以十分微小，DSA術(shù)中應(yīng)超選所有脊髓供血?jiǎng)用}，視情況加大對(duì)比劑注射劑量，延長(zhǎng)注射時(shí)間，旨在看清供血?jiǎng)用}及瘺口所在椎體節(jié)段的側(cè)別及位置，同時(shí)明確引流靜脈的前后位置及引流范圍，并注意有無(wú)脊髓前、后動(dòng)脈與瘺的供血?jiǎng)用}共同發(fā)出，如此才能對(duì)患者的治療方案做出最佳選擇［22］。少數(shù)患者存在枕骨大孔區(qū)的SDAVF向顱內(nèi)引流［1］，因此脊髓DSA如果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮進(jìn)一步行腦血管造影以防漏診。

5術(shù)中影像支持

目前認(rèn)為，引流靜脈切斷術(shù)及介入栓塞術(shù)兩種治療方式對(duì)患者預(yù)后的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)［11］。準(zhǔn)確定位瘺口及供血?jiǎng)用}數(shù)量不僅決定了手術(shù)位置，也決定了手術(shù)切除或栓塞的范圍，繼而影響預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)已有數(shù)家醫(yī)療中心具備DSA復(fù)合手術(shù)室條件，可在術(shù)中精確顯示SDAVF及其臨近血管結(jié)構(gòu)，從而有利于提高手術(shù)成功率和降低晚期復(fù)發(fā)率，但其高規(guī)格、高標(biāo)準(zhǔn)以及高成本的配置，使其在短時(shí)間內(nèi)難以普及。吲哚菁綠血管造影是外科治療SDAVF的有效輔助手段，是一種實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的技術(shù)，具有良好的圖像分辨率和可重復(fù)性［23］。但如遇手術(shù)區(qū)滲血、動(dòng)脈粥樣硬化以及由于骨解剖結(jié)構(gòu)隱藏導(dǎo)致的血管暴露不足，則可能顯影效果不夠理想。Faragò等［24］在采用介入栓塞治療方式的情況下，將治療后與治療前采集的影像相結(jié)合(雙錐束CT融合技術(shù))，達(dá)到即時(shí)評(píng)估栓塞膠的分布并確認(rèn)手術(shù)是否成功的目的，但術(shù)中對(duì)避免患者肢體任何形式的運(yùn)動(dòng)具有較高要求。

6總結(jié)

SDAVF患者早期可無(wú)癥狀，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性麻木、肢體乏力、大小便障礙及性功能減退等，部分患者表現(xiàn)為突發(fā)的頸、胸、背部疼痛。診斷SDAVF首選脊髓MRI檢查，其典型表現(xiàn)為T2加權(quán)序列上髓內(nèi)高信號(hào)及脊髓背側(cè)表面血管流空影，但由于以上兩種影像所見及癥狀并非SDAVF所特有，因此仍需DSA、MRA或CTA證實(shí)瘺口的存在。然而，任何檢查均有優(yōu)劣，MRA及CTA定位瘺口的準(zhǔn)確率較DSA略低，但其均為無(wú)創(chuàng)性檢查，MRA分辨率較高、無(wú)輻射，對(duì)于髓內(nèi)及軟組織內(nèi)的血管畸形顯示較好，易觀察脊髓缺血、脊髓或蛛網(wǎng)膜下腔出血等改變，但掃描范圍較小、掃描速度較慢，費(fèi)用較高;CTA掃描速度快、范圍大，價(jià)格較低，可顯示血管和周圍骨骼的關(guān)系，但其放射量較大，且其顯影所依賴的含碘對(duì)比劑副作用相對(duì)較多;DSA作為診斷SDAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能實(shí)時(shí)觀察并準(zhǔn)確定位瘺口、供血?jiǎng)用}及引流靜脈，但其為有創(chuàng)性檢查，放射劑量大且需大量含碘對(duì)比劑，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及血管并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致截癱甚至危及生命。因此，對(duì)于高度懷疑SDAVF的患者應(yīng)行MRA或CTA進(jìn)一步診斷，并可依此決定是否需要行DSA檢查。由于準(zhǔn)確定位瘺口及確定供血?jiǎng)用}對(duì)于SDAVF患者的治療具有必不可少的指導(dǎo)作用，因此暫時(shí)無(wú)法行DSA檢查的患者在行引流靜脈切斷術(shù)之前完善MRA或CTA對(duì)制定手術(shù)方案具有重要意義。目前無(wú)創(chuàng)性影像檢查仍無(wú)法替代DSA在SDAVF中的診療作用，但就MRA目前的精度而言，其用于術(shù)后隨訪復(fù)查是一項(xiàng)非常適宜的選擇。尋找SDAVF影像學(xué)的早期特異性表現(xiàn)不僅有助于更早地診斷和及時(shí)治療，阻止脊髓功能進(jìn)一步惡化，也有利于與其他脊髓病相鑒別，從而避免錯(cuò)誤的治療，這將是未來(lái)無(wú)創(chuàng)性影像檢查研究的重要內(nèi)容和新技術(shù)開發(fā)的方向。

作者：楊城斌 馬永杰 張鴻祺