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新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）制度試點以來，學者們對不同地區的農戶參與新農合的影響因素展開了廣泛研究。目前，農戶參與新農合的影響因素主要在三個方面：（1）農戶的支付能力。就自愿性醫療保險而言，人們是否投保受制于其支付能力和保險價格；對于新農合而言，參合費水平的高低和農民的支付能力對于參與意愿有一定的影響。（2）農戶的個人特征。主要是農戶的年齡、健康狀況、文化程度。醫療市場存在“逆向選擇”問題，即身強力壯、疾病風險小而支付能力強的年輕人不愿意參加合作醫療，而體弱多病、疾病風險大而支付能力弱的小孩和老人愿意參加合作醫療。因此，年齡和健康狀況影響農民的參與意愿。（3）制度因素。涉及報銷水平、補償模式、醫療服務信息、醫療服務資金監管等方面。本研究以福州市新農合制度效果評價的實證重點探討以下問題：新農合制度下農戶的就醫行為發生了什么樣的變化？

2005年7月以來，新型農村合作醫療在福州市逐漸推行，2007年7月在有農業人口的11個縣（市）區實現了新農合全覆蓋。2009年參合農民373.86萬人，同時將當年出生的農村新生兒直接納入新農合制度，農民參合率已達到95%。福州市新農合開展已取得一定的成效。但仍然缺少比較翔實數據來分析和探討農民的參合后就醫行為的變化，參合的趨勢如何以及新型農村合作醫療的推行是否使農民真正獲益等一系列問題，而對這些問題的回答，有助于更好地推進新型農村合作醫療制度的可持續發展。本研究通過2010年7月對福州市的閩清、閩侯、永泰、連江、平潭、羅源6個縣的農戶參合后以及未參合農戶的就醫行為進行調查分析，顯示新農合制度給農戶帶來的實質效果，以及就醫行為的改變，并在一定程度上揭示新農合制度存在不足的地方，為新農合制度在福建省更好實施以及開展提供相應的對策建議。

一、調查的基本情況

福州市是福建省會城市，現轄鼓樓、臺江、倉山、晉安、馬尾5個區，閩侯、連江、羅源、閩清、永泰、平潭6個縣和福清、長樂2個縣級市。全市總面積1.2萬平方公里，2008年全市戶籍人口630.30萬人。福州市2005年7月在羅源縣啟動新型農村合作醫療試點，2006年9月試點擴大到福清、長樂、連江，同年10月份馬尾區也啟動了新農合。2007年1月福州市新增閩侯、閩清、永泰、晉安、馬尾為新農合試點縣（市）區，同年7月份平潭縣啟動新農合，至此福州市有農業人口的11個縣（市）區實現了新農合“全覆蓋”。2008年福州市農業人口數402.89萬，占全市總人口數的63.92%。農民年人均純收入7142元。本研究調查的縣含福州市有農業人口的閩侯、連江、羅源、閩清、永泰、平潭6個縣。共調查農民1825人，其中2009年參合1780人，未參合45人，參合率97.53%。

二、新農合下農戶的就醫行為分析

第一，從性別方面來看，所有調查對象中，所調查的人數中的男性占50.61%，、女性占49.39%。其中參合對象男性占54.84%，女性占45.16%。未參合對象男性占45.16%，女性占54.84%。參合對象、未參合對象在性別構成上無明顯差異，男性比例略高于女性。第二，在年齡方面，調查對象按年齡段分組，對參合、未參合對象的年齡組構成進行比較，兩者無明顯差異，均以15-64歲的青壯年為主。其中參合對象0-14歲占13.59%，15-64歲占74.69%，65歲以上老年人占10.12%，根據2008年調查65歲以上老年人占9.41%，提示人口老齡化程度明顯，加大了新農合基金的風險支出，應科學合理地制定補償方案。（如表1）表1調查農民性別、年齡構成第三，從文化程度構成來看，在參合人數中，文盲或半文盲占總人數的20.83%，小學的占29.78%，初中的占34.47%，高中及以上13.27%。對未參合對象文化程度構成進行分析，結果顯示初中文化程度占25.81%，高中及以上文化程度占32.26%，表明仍有部分文化程度相對較高的農民未參合新農合，應進一步加大政策宣傳力度提高新農合政策的知曉率。第四，收入情況方面，按調查對象年人均純收入情況，劃分為五個收入組（4000元以下的低收入組，4001元至6000元的中低收入組，6001元至8000元的中等收入組，8001元至10000元的中上收入組，10000元以上的高收入組），年人均純收入4000元以下的占34.36%，年人均純收入在4001-6000元的農戶占22.70%，年人均純收入在6001-8000元的農戶占16.47%，而收入在8001-10000元的農戶占10.65%，而人均純收入高達10000元以上的農戶占15.82%。而在參合人數中，各個年人均純收入層次的農戶分別占總參合人數的33.77%，22.38%，16.40%，10.33%，15.23%。在未參合人數中，年人均純收入的各個層次的農戶分別占未參合人數的35.58%，6.45%，3.23%，19.35%，35.48%。從對參合、未參合對象進行分析，結果表明，未參合對象中低收入組人群（4000元）仍占35.48%。鑒于目前低保對象均已由政府資助參合，提示目前仍有少數“隱形貧困”對象尚未納入新農合保障，應引起我們的高度重視。第五，家庭人口規模：本次調查共計431戶，其中3人以下家庭占15.62%，4-6人家庭占77.37%，7人及以上家庭占7.01%。對于不同人口規模家庭的參合率的調查顯示，在調查的總人數為1877人，參合總人數為1846人，參合率為98.35%。家庭人口規模3人及以下的家庭被調查人數308人，參合人數303人，參合率達98.38%，家庭人口規模大致4-6人中調查人數達1264人，參合的人數1245人，參合人數也高達98.50%，家庭人口規模大致7人及以上的家庭，被調查的總人數有287人，參合的人數達280人，參合率為97.56%。對參合對象家庭人口規模進行分析，提示由于以戶為單位參合，受經濟狀況的影響，隨著家庭人口規模的增加，參合率呈逐漸降低的趨勢。第六，從農戶自報健康狀況，被調查對象自報健康狀況按很好、較好、一般、差、很差分為五個等次。對參合、未參合農民進行比較，在參合的農戶中，自覺地健康狀況很好的農戶占31.91%，健康狀況較好的占32.34%，健康狀況一般的農戶占21.90%，較差的占10.87%，很差的占1.33%；而在未參合的農戶中，自覺很健康的占54.84%，自覺較好的農戶占29.03%，自覺健康一般的農戶占12.90%，自覺較差的農戶占3.23%，基本沒覺得自感身體很差的，從數據上也可以說明，有參合的農戶與未參合農戶為自己身體評估，未參合農戶更不愿自評健康較差或者很差，也可反映了有新農合，有參合的農戶更不怕生病、看病的問題。（如表5）

三、新農合下農戶對衛生服務的利用情況

（一）門診服務利用

分析不同收入組的調查對象首選門診地點構成情況，發現收入相對較低的組首選村衛生所、鄉鎮衛生院的比例較大，隨收入水平的提高，選擇更高級別醫療機構比例相應增大。在人均年純收入4000元以下的調查對象中，在參合的人，有46.53%的人在村衛生所及診所，去鄉鎮衛生院的占28.03%，到縣級醫院的占19.94%，到縣外醫院的只占5.49%。而未參合的人數中，幾乎100%的農民都去村衛生所及診所；所調查的收入在4001-6000元農戶中，有44.16%的人到村衛生所及診所就診，有43.95%的人到鄉鎮衛生院看病，而到縣級醫院和縣外醫院分別是13.85%，6.49%。同樣，在未參合的人數中，100%的農戶都到村衛生所及診所。年人均收入在6001-8000元的農戶中，有36.95%的人就在村衛生所及診所就診，去鄉鎮衛生院的占43.95%，到縣級醫院就診的占15.29%，去縣外醫院的只占3.82%。人均年收入在8001-10000的農戶中，有60.18%的農戶只在村衛生所及診所就診，到鄉鎮衛生院就診的農戶占18.58%，有16.44%去縣級醫院就診，只有7.96%的農戶到鄉外醫院就診；在這一收入人群中，未參合的農戶幾乎100%的人到鄉鎮衛生院就診。年人均收入在10000以上的農戶中，52.74%在村衛生所及就診，23.97的農戶是到鄉鎮衛生院就診，有16.44%的農戶在縣級醫院就診，只有6.85%的農戶到鄉外縣醫院就診；在年人均收入在10000元以上的未參合的農戶中，有33.33%的農戶是到村衛生所及診所就診，有66.67%的農戶基本都到鄉鎮衛生院就診。從數據可以看出，新農合對低收入人群而言，獲益較大，在未參加農合前，他們基本都選擇在村醫療機構就診，有參合之后，他們就更有能力去鄉鎮級以及縣級的醫院就診。年人均純收入在4000元以下的有參合農戶中，一年中有看門診占67.42%，一年中未看門診的占了32.58%。未參合的農戶中，一年中有看門診的只占9.09，一年中未看門診的農戶占了90.91%；從數據中可以看出，在未參合的人群中，大多數放棄看門診。年人均純收入在8001-10000元的有參合的農戶中，一年中有看門診的占75.16%，一年中未看門診的農戶占24.84%，而在年人均純收入10001元以上的農戶中，一年中有看門診的農戶占69.79%，一年中未看門診的農戶占30.21%。表明，不管哪個收入層，有參合的農戶看門診高于未看門診。而在未參合的農戶中，特別是收入低于4000元的農戶，一年中未看門診占大比例。顯示新農合制度下，農戶更有能力看病。對參合農戶的調查顯示，去鄉鎮衛生院的農戶占20.10%，去縣級醫院的農戶占37.75%，去縣外醫療機構的農戶占42.16%。而在未參合農戶中，有92.12%的農戶都選擇在鄉鎮衛生院住院，只有1.67%的農戶會選擇到縣外醫療機構住院。（如表8）由數據可知，有參合的農戶更愿意選擇去縣外醫院住院，因為可以有報銷，但比例仍不多，大部分的參合農戶也多選擇在縣內醫院就醫。實際上，對于合作醫療的補償設計比較復雜，給農戶帶來報銷的不便的問題基本都放棄了縣級或縣級以上的醫院住院。而對未參合的農戶來說，由于到縣級醫院或縣外醫療機構就診都要相對昂貴的醫療費，大部分也只能選擇鄉鎮衛生院。從農戶住院的費用主要來源來看，在參合農戶中，靠家里的積蓄和合作醫療報銷的農戶占40.20%，主要來源于家里的積蓄+合作醫療報銷+借些錢的農戶占24.20%，主要來源于家里的積蓄的占22.55%，靠家里的積蓄和借錢的農戶占5.88%，靠其他渠道補償的農戶占2.94%，來源于合作醫療報銷和向別人借錢的農戶占1.47%，家里的積蓄+合作醫療報銷+其他的農戶占1.96%，主要靠借錢來付醫療費的農戶占0.98%。而在未參合農戶，基本都98.5%左右是靠家里的儲蓄和借錢，有1.5%基本上都是靠借錢。因此新農合在一定程度上，是為農戶減輕了負擔，但減輕的程度仍不高。參合的小部分農戶中仍需要通過借錢來解決醫療費問題。總而言之，福州市新農合制度的實施已經取得一定的效果，通過對參合與未參合農戶就醫行為的對比分析，可以反映新農合制度確實在一定程度為大部分農民解決看病難的問題，有了新農合制度后，農戶看病的負擔有了顯著的下降，就醫方式的選擇更多樣化，使得廣大農民健康問題有了一定的保障。但也仍然存在新農合實施力度有待加強，農民的受益程度，補償比例，報銷方式的靈活性等問題有待解決。

四、結論及政策建議

通過研究與分析，得出以下結論與政策建議。

第一，新農合的報銷比例仍不高，對減輕農民醫療支出負擔的作用還是不大。可在保證新農合基金不出險的情況下，盡量提升報銷比例，降低報銷起付線，最好是取消報銷起付線，使大病、小病，普通門診和住院都可以報銷。并且統一全國各醫療機構的報銷比例和起付線，不管是在省外看病還是本鄉鎮都能享受同等待遇，讓農民真正從新農合制度中獲益。

第二，合作醫療的補償設計比較復雜，給農戶帶來報銷的不便。應盡可能地簡化與農民相關的制度安排，如簡化合作醫療的補償設計，縮減程序，以提高農民的滿意度。

第三，在福州周邊縣市，進城務工的農民比較多。對于這些農民工來說，回鄉就診和報銷的成本還是偏高，往往放棄參加新農合，而目前城市醫療保障體系又沒有將其納入保障范圍內，導致他們成為沒有醫療保障的群體。因此，今后應當更加關注農民工的醫療保障問題。

第四，對于新農合只補住院，受益面偏小，大部分參合農戶得不到報銷的問題，這將影響農民參合的積極性。應要合理利用合作醫療基金，制定適宜的門診和住院補償方案，在受益面和抗風險能力間建立平衡，最大限度的發揮合作醫療基金的作用。