導語：重大疾病醫保下的農村醫療制度論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1資料來源與方法

1．1資料來源

資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。

1．2研究方法

對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。

2結果

2．1實施方案出臺時間

衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，西藏雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。

2．2實施方案覆蓋病種

根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，西藏僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2．3定點醫院的確定

衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。

2．4補償機制

按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。

2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。

2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、西藏、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。

2．5申報及結算程序

衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。

2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、西藏則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。

2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。

2．6管理與保障措施

2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。

2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。

3討論

3．1大病保障政策目標

逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點?？紤]到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費中特別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。

3．2大病保障付費方式

按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。

3．3大病分級診療制度

縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。

3．4醫療服務監管體制

國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。

4建議

4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革

各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。

4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策

應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床專科能力建設為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。

4．3建立明確的醫療服務監管職責分工和考核機制

在按病種付費制度下，醫、患、保3方的角色關系重新得到定位，其中醫保經辦機構由被動付費方轉變為主動購買方是付費機制轉變的關鍵所在，建議充分發揮新農合經辦機構的外部監督職能，以臨床路徑和規范化診療體系的制定、實施、監管和評價為核心，重點加強對于定點救治醫院的轉診率、平均住院日、出院病人2周內返診率等指標的考核［10］。對于兒童先心病、白血病以及部分惡性腫瘤等診療費用相對較高的病種，要重點加強對診斷升級、分解住院、推諉重癥患者等行為的查處力度。同時，可引入醫療質量管理體系、同行業監管等先進管理方法和手段，促使醫療機構加強和改進內部質量管理［11］。

作者：周穎萍1代濤1，2毛阿燕1，2工作單位：1.北京協和醫學院(中國醫學科學院)醫學信息研究所2.中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心