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【關鍵詞】肺曲菌球

肺曲菌球(pulmonaryaspergilloma,PA)是臨床上少見的肺部慢性感染性疾病，為肺曲菌病的常見類型,近年來由于廣譜抗生素、細胞毒藥物、免疫抑制劑、激素的廣泛應用，使該病的發病率呈上升趨勢。1997年1月至2007年1月，作者手術治療肺曲菌球21例，效果良好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

21例患者中男13例，女8例；年齡26～69歲。臨床癥狀主要有反復咳嗽、咳痰、咯血或血痰；其中，咳嗽、咳痰5例；咯血痰9例；咯血5例、咯血量＜100ml2例、100～200ml2例、＞200ml1例；無癥狀經體檢發現肺部陰影4例。伴有肺部原發疾?。悍谓Y核5例，支氣管擴張4例，肺囊腫2例，肺膿腫1例；無肺部原發疾病9例；合并糖尿病1例，高血壓病2例。病程2個月～10年。術前血白細胞(4.2～10.33)×109/L,中性粒細胞均在正常范圍。行痰涂片和痰培養檢查15例，涂片找到曲菌3例、抗酸桿菌2例，培養有曲菌生長1例。21例患者均經X線和CT檢查，病變位于右上肺9例，左上肺8例，右下肺2例，右中肺和左下肺各1例；胸部X線和/CT示：病灶為圓形或橢圓形陰影，內有球形致密陰影及新月形透光區10例，其中5例球體陰影隨體位變換而發生改變；表現為局限性肺部片狀陰影或不典型厚壁空洞11例；病灶直徑2～7cm。18例纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查，其中粘膜充血水腫呈炎癥改變3例、腫塊改變2例，腫塊表面覆蓋灰白色壞死組織2例，刷檢找到曲霉菌6例，活檢病理證實肺曲菌病3例。術前診斷肺曲菌病13例，術前誤診為肺結核3例、肺結核伴支氣管擴張癥2例，腫塊待查3例。

1.2手術方法

采用雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，單肺通氣?；颊呷藴蕚扰P位，腋前線與腋后線之間做長約10～14cm小切口，順肌纖維切開前鋸肌，經第6肋間進胸，行肺葉切除18例，肺葉切除合并肺局部切除1例，全肺切除2例。術中失血量80～1000ml。

2結果

21例患者完全切除病灶。病理診斷肺曲菌球9例、肺結核合并曲菌球5例、支氣管擴張癥合并曲菌球4例、肺囊腫合并曲菌球2例、肺膿腫合并曲菌球1例。術后切口皮下積液2例、肺不張、肺膨脹不全、殘腔形成各1例。手術全組無死亡，8例術后予伊曲康唑抗真菌治療2個月。全組隨訪9～36個月，患者無咯血或血痰、曲菌病復發或死亡。

3討論

3.1發病情況

曲霉菌為一條件致病菌。人類曲霉菌病95％以上由煙曲菌引起。肺是曲菌病的好發器官，正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若在人體免疫力低下或曲霉菌感染的強度和頻度增高時，則可在肺部發病。肺曲菌球常繼發于支氣管擴張癥、空洞型肺結核、肺囊腫、肺膿腫、肺癌等疾病。文獻［1］報道伴有肺部原發疾病者高達65％以上，成向陽等［2］報道，該病近年來發病率明顯升高，多無原發病和癥狀，應引起注意。本組12例伴肺部原發疾病，9例無肺部原發疾病。無肺部原發疾病的肺曲菌球發病率有增高趨勢，作者認為可能是曲霉菌的生物學行為發生改變侵襲性增強，廣泛應用廣譜抗生素，對肺良性病變積極手術，和術后對切除標本的細致檢查有關。

3.2肺曲菌球的診斷

肺曲菌病臨床上分為三型：肺曲菌球，變態反應性支氣管肺曲菌病，侵襲性肺曲菌病。本組均為肺曲菌球。肺曲菌球是肺曲菌病的常見類型。該病不受年齡、性別的限制。肺曲菌球較為突出的臨床癥狀為反復間斷咯血。文獻報道［3，4］咯血發生率82.1%～94.2%。本組咯血發生率66.7%(14/21例)。對于咯血機制目前認為［1，5］：（1）空洞內曲菌球刺激腔內血管增生形成豐富的血管網甚至血管瘤，曲菌球在空洞內機械運動摩擦具有豐富血管網或血管瘤的洞壁引起血管破裂出血；（2）曲霉菌產生的內毒素與溶血蛋白酶致組織血管壞死溶解出血；（3）原發病灶出血。因此，部分肺曲菌球患者的咯血來勢兇猛不易控制，可因變換體位而誘發。本組5例咯血患者，有2例咯血與變換體位有關，經內科保守治療和支氣管動脈栓塞術治療無效，經急診手術治療控制咯血。肺曲菌球的其他臨床癥狀有咳嗽、咳痰、胸痛等，缺乏特異性，又常被肺部原發疾病所掩蓋，其胸部X線檢查又較少有特征性，故常易誤診，有報道［5］該病誤診率39.5％，本組誤診率38％（8/12例）。肺曲菌球的典型X線表現為空腔性病變中有實質性球形致密陰影，上冠有新月形透光區或透光環，球體隨體位變換而發生改變，為本病的特異性診斷依據［6］。CT檢查對肺曲菌球的診斷價值明顯優于X線斷層片和普通X線胸片［7］。纖支鏡的廣泛開展提高了本病的診斷水平。本組18例行纖支鏡檢查中有9例經刷檢或活檢病理確診。痰菌檢查或培養有曲菌生長，有助于診斷，但應排除自然界中曲菌污染的可能。血清抗原檢測和PCR在肺曲菌球的診斷中有一定的幫助。

傳統的肺曲菌球的手術指征為：（1）有癥狀的局限性肺曲菌球，病情穩定，允許進行手術治療者；（2）診斷不明確，不能排除惡性腫瘤和其他可治療疾病者；（3）切除手術有助于治療原有肺部基礎疾病者。作者認為肺曲菌球咯血發生率高，且反復發作，來勢兇猛，嚴重威脅到患者生命。藥物治療效果差，且副作用多。支氣管動脈栓塞術復發率高，效果也較差。因此，臨床上一旦確診為肺曲菌球，雖無癥狀，只要身體條件允許，應盡早手術治療；對于懷疑此病，暫時無法確診者，亦應盡早手術，以免發生致命性大咯血；而出現大咯血時應急診手術。

曲菌病復發或播散是影響手術治療效果的主要因素，術后是否需要抗真菌治療目前尚無定論。有報道，中性粒細胞減少癥患者術后曲霉菌病復發或播散高達13.6%，且常是致命性的。作者認為病變廣泛，術中空洞破潰，利于曲菌生長的慢性肺部空腔疾病仍然存在，患者免疫功能低下者，術后應預防性抗真菌治療2個月。

【參考文獻】

1ParkCK,JheonS.Resultsofsurgicaltreatmentforpulmonaryaspergilloma.EurJCardiothoracSurg,2002,21(5):918-923.

2成向陽,何建行,楊運有,等.肺曲霉菌病的外科治療.中國胸心血管外科臨床雜志,2005,12(4):289～290.

3張愛萍.肺曲菌球混合感染34例.中華胸心血管外科雜志,2002,18(2):107.

4BabatasiG,MassettiM,ChapelierA,etal.Surgicaltreatmentofpulmonaryaspergilloma:currentoutcome.JThoracCardiovascSurg,2002,21(5):918～923.

5鄒禮明,涂秋平,潘承欣，等.肺曲菌病的診治及誤診原因分析.中國誤診學雜志,2003,3(10):1450～1451.

6李殿清,徐翠云,周麗君,等.肺曲菌球36例.中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(4):243～244.

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