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【關鍵詞】胃腸道

當胃腸道功能障礙時，全腸外營養(TPN)可以提供機體所需的營養物質，糾正營養不良，提高機體抵抗力，加速傷口愈合，減少并發癥的發生［1］。本科對實施TPN的病人采取一系列的護理措施，預防并及時處理TPN并發癥取得了良好的效果。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2000年1月至2007年11月，本科接受TPN治療病人96例，男51例，女45例；年齡18～83歲。按病因分類：急性胰腺炎36例，腹部創傷或大手術后35例，胃腸道瘺8例，惡性腫瘤放、化療8例，其它9例。合并糖尿病11例。均經中心靜脈留管行TPN治療5～38d。置管時間8～35d。給葡萄糖加脂肪乳劑25～30kca/kg，復方氨基酸0.15～0.2g/kg，加3L容量輸注。

1.2并發癥

術后25例出現TPN相關并發癥，其中導管脫出2例，導管相關性感染7例（霉菌2例）；高血糖17例，酮癥酸中毒2例；心力衰竭3例，脫水6例；電介質紊亂18例；低血鉀12例，肝功能損害8例；膽囊炎1例。中止TPN治療8例，其中因難以控制高血糖2例，心功能不全2例，肝功能損害4例。未發生因TPN并發癥死亡病例。

2護理措施

2.1中心靜脈穿刺插管過程中并發癥的觀察與護理

在中心靜脈穿刺插管過程中可造成氣胸、胸腔積液、空氣栓塞、導管栓塞、神經和血管損傷等并發癥。穿刺后要嚴密觀察病人的呼吸及一般情況，一旦出現上述并發癥，必須迅速通知醫生及時處理。拔管后空氣經竇道也可進入血管。作者在置管過程中迅速封閉針口或管口，拔管后按壓住皮膚孔口并封閉皮膚孔口12h，無1例空氣栓塞發生。本組2例因導管固定不牢固病人燥動時脫出。一旦發現導管脫出，即應檢查病人全身和穿刺創口局部情況，如無空氣進入及出血，常規壓迫穿刺創口并用敷貼封閉。

2.2感染性并發癥的觀察與護理

導管感染容易產生的原因有：營養不良，免疫力低下；長期應用抗生素造成菌群失調；自身存在感染灶；導管留置時間較長等［2］。此外TPN同時與氨基酸、維生素、微量元素混合注射，配制時增加了污染機會，容易發生導管感染。注入導管系統如處理不當，均有污染可能。作者在TPN配制中嚴格無菌操作，輸液瓶口膠塞處應用聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精清洗消毒。對TPN外接管道系統更新1次/d，接頭部分每天消毒，導管只限于TPN，不使用三通管。一旦出現發熱寒戰無其它病因，就應考慮導管相關感染。及時拔除TPN導管，取導管尖端及血培養，根據藥敏情況調整抗生素。

2.3代謝性并發癥的觀察與護理

ASP患者TPN過程中代謝性并發癥主要有高血糖和低血葡萄糖兩種情況。前者由于手術或創傷患者為高分解代謝狀態，體內存在著胰島素抵抗，加之胰島細胞破壞、胰島素分泌不足，所以高血糖很容易發生。同時隨著手術適應證的擴大，部分病人伴有糖尿病或糖耐量異常。主要表現為血糖升高，尿糖和滲透性利尿，進一步發展可出現最為嚴重的高糖高滲性昏迷。本組發現高血糖17例，血糖最高至29.6mmol/L。為預防高血糖的發生，作者除應用足量外源性胰島素外，還采取嚴格控制葡萄糖的輸注量和速度，一般將速度控制在3～4mg/(kg·min)，3L袋總量在20～24h內均勻輸入，提高葡萄糖的利用率；嚴密監測血糖和尿糖，應用TPN3d內測血糖1次/d、測尿糖1次/6h，依據尿糖水平皮下注射胰島素，血糖穩定后測血糖、尿糖1次/d；糖尿病病人或血糖控制不良者減少葡萄糖的輸入；加強病情變化時血糖的監測，一旦病人出現口渴，多尿等臨床癥狀，血糖升高，及時減慢輸液速度并通知主治醫師。本組2例在病情加重時未控制葡萄糖的輸入，加上外科并發癥致體液丟失，發生了酮癥酸中毒。對酮癥酸中毒需密切觀察神志和血壓，按血糖、尿糖檢測結果調整胰島素用量，補充足夠液體糾正脫水，持續至酮體消失。低血糖也是TPN過程中一個嚴重的代謝性并發癥，病人表現為焦急，常伴心悸，心動過速，多汗及饑餓感，重者可出現昏迷。檢查可發現低血糖，補充葡萄糖后癥狀減輕或消失。為防止發生低血糖，不要突然中斷或突然減慢3L袋的輸注，及時調整外源性胰島素的用量，尤其是在病人后期病情好轉時，內源性胰島素恢復，要及時減量外源性胰島素的用量2.4水電解質平衡紊亂的預防及護理

TPN病人主要依靠3L袋補充水、電解質，內環境比較脆弱。同時高血糖可導致水電解質排出增加，鉀轉移入細胞內。因此TPN治療時容易發生水電解質平衡紊亂。低鉀血癥是最常見的類型，本組12例。如果血糖持續偏高，可產生滲透性利尿作用，致體液總量不足甚至造成脫水。作者在TPN治療期間觀察尿量及皮膚彈性，記錄液體出入量，了解水平衡情況。定期測定電解質水平，根據需要補充鉀、鈉和微量元素。高消耗性疾病病人，為補充足夠熱量的氮，每天液體總量可能超過3000ml。對于年老、心功能不佳病人，如果輸液速度過快，量較大，可造成心功能不全。本組2例高齡病人TPN治療時出現胸悶、氣急、心率加快等心功能不全表現，經強心、利尿、控制液量和滴速后好轉。作者對液量超過2500ml心功能不佳的病人采用24h均勻輸入法，減少了心功能不全的發生。

2.5淤膽及肝功能異常觀察和護理

在TPN過程中，可出現淤膽和肝功能異常，表現為AKP、γ-GT、SGPT、膽紅素水平增加，膽囊脹大，膽泥形成，膽囊炎癥和結石。終止TPN后多能好轉。TPN期間應密切觀察黃疸及肝功能變化，使用利膽藥物緩解肝功能損害，必要時終止TPN。TPN過程中如胃腸道功能改善，應及時恢復腸道營養。

3小結

隨著人口的老齡化以及手術適應證的不斷擴大，TPN發生并發癥可能性會增加。作者對接受TPN治療的病人采取一系列的護理措施，預防并及時處理TPN并發癥取得了良好的效果，TPN并發癥減少，未發生因并發癥死亡病例。

【參考文獻】

1李丹,薛秀麗，郝維.營養支持在急性重癥胰腺炎患者中的應用及護理.中國實用護理雜志,2007,23（8）:6.

2周霞,鄭紅毅.全胃腸外營養液配制使用中感染源的控制.中國藥房,2007,18（23）:1835.