導語：PDCA循環在夜間質量與安全管理的應用一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］目的：探討pdca循環在夜間質量與安全管理中應用及效果。方法：比較實施PDCA循環前（2017年）與實施PDCA循環后（2018年、2019年）不同評價指標。結果：實施PDCA循環后急危重癥患者搶救成功率、急診患者停留時間、醫務人員滿意度高于實施前，運行病歷缺陷率、夜間不良事件發生率均低于實施前，各項評價指標呈良性發展趨勢。結論：實施PDCA循環可以排除影響夜間住院患者安全因素，保障夜間住院患者醫療安全，持續改進夜間醫療質量安全，提高醫院質量與安全管理水平。

［關鍵詞］PDCA循環；聯合巡查；質控指標；夜間質量與安全急診

醫學科急危重癥患者集中，病種豐富，甚至夜間病人多于白天。夜間醫療質量與安全影響醫院醫療質量全面提高，也成為發生不良事件和形成醫療糾紛重要的風險因素。目前，各醫院在加強夜間質量安全管理方法不一，效果各異［1-3］。我院自2018年1月起運用PDCA循環管理夜間質量與安全以來，以患者安全為中心，通過巡查人員找出直接影響患者夜間醫療安全的隱患因素，對夜間潛在的醫療風險識別、評估和處理，存在問題進行PDCA循環改進，取得了一定成效。

1整改前夜間質量與安全管理情況

1.1背景我院是區域內唯一三級甲等綜合醫院，承擔區域內危急重癥患者醫療救治任務。醫療行業的特殊性要求醫院實現24小時無縫隙管理，只有對每個環節的質量加以控制，才能保證總體醫療質量。醫院現行的夜間質量與安全管理通過行政總值班、醫療總值班、護士長總值班、設備科二線班、計算機科二線班等形式解決夜間各自存在的問題。由于值班人員或查房者管理尺度和形式不一，所查出的問題偏向于基礎管理，如臨床醫務人員的在崗情況、病區的患者數等，查房質量不高，碰到需聯合或系統解決的問題需再次轉交或轉辦，對夜間醫療質量與安全管理的意義不大。1.2問題梳理2017年行政總值班、醫療總值班、護士長總值班、設備科二線班、計算機科二線班值班記錄，醫院目前夜間質量與安全管理存在“孤身管理、外行管理”、“臨時管理、被動管理”［4］的管理缺陷。即各種值班都是單獨執行，遇到突發事件需聯合處理時，處理效率低的“孤身管理”；行政總值班人員碰到醫療問題時，不熟悉醫療流程，不可避免存在著“外行管理”；由于無牽頭部門，值班人員缺乏監督，主動意識不強，存在著“臨時管理和被動管理”。1.3原因分析（1）無牽頭部門，夜間質量與安全管理為分散式管理；（2）夜間質量與安全管理重點不明確；（3）無監督考核；（4）存在問題未持續改進。

2運用PDCA循環改進夜間質量管理措施

2.1計劃（Plan）針對存在的問題，堅持以問題為導向，制定相應改進方案：（1）制定夜間質量與安全管理聯合巡查方案；（2）明確夜間質量與安全管理重點；（3）制定雙向考核機制；（4）加強夜間風險預控管理。2.2實施（Do）在改進計劃后，有針對性實施以下措施：（1）改變夜間質量與安全管理方式。將分散式各種總值班整合為聯合夜間巡查。成立夜間質量與安全管理聯合巡查小組，由院領導、協調員、醫療總值班、護士長總值班、行政總值班組成，全面負責夜間聯合巡查工作的組織、方案制定審核及實施。組長由醫療副院長擔任；（2）明確牽頭部門。在醫院尚無質管辦的情況下，牽頭部門由醫務科擔任；（3）制定夜間聯合巡查管理機制。①牽頭部門擬定夜間聯合巡查工作方案，明確各類巡查人員職責分工、要求、工作流程及內容、對巡查人員和科室的考核標準。②巡查人員：a.值班院長由院長和副院長輪流值班，對巡查中發現的重大問題進行決策、應急突發事件統籌協調、PDCA項目任務分工，存在問題院級層面批示。b.醫療總值班由臨床科主任擔任，解決當前存在的醫療問題，必要時提供技術支持。c.護士長總值班由臨床護士長擔任，為低年資護士提供護理知識和技能等方面支持，解決當前存在的護理問題，如疑難靜脈穿刺、各類管道置入困難等問題，重癥患者監護相關知識和技術方面的幫助。d.行政總值班由職能部門主任及骨干員工擔任，骨干員工須在醫院職能部門工作滿2年以上，由職能部門主任帶教培訓3個月，考核具備行政能力和處理突發事件能力要求，熟悉臨床醫療流程。協調突發事件的應急處置和應急預案的啟動，承擔行政職能執行的各種應急任務，進行綜合協調。解決多頭交叉行政問題，向上一級主管部門報送當晚發生重大突發事件。e.協調員由醫務科主任及員工擔任，員工須在醫務科工作滿1年以上，由醫務科主任帶教培訓3個月，考核具備行政能力和急診調配能力要求。負責夜間聯合巡查工作牽頭、日常及組織協調工作。排程每月巡查科室和線路。協調急診醫學科患者分流、投訴糾紛處理及急救儀器設備調配。收集匯總當日巡查存在問題，整理現場未能解決且需要持續改進或PDCA項目，按任務分工進行追蹤和管理。③巡查對象：巡查對象包括必查科室、排程科室。必查科室指急診醫學科搶救及留觀患者。排程科室由協調員依次輪流排出臨床科室的特、一級護理、當日次日三四級手術患者。④巡查形式與流程：按統一時間、地點、內容到臨床科室進行床邊巡查。a.按協調員排程巡查科室和線路，每周一、周三、周五19：00，巡查人員在急診醫學科統一集中，按巡查線路共同到被巡查科室，按巡查內容和要求依次巡查并規范記錄。結束時間直至解決完當晚巡查存在問題為止。b.存在問題由協調員收集匯總并現場反饋。c.多頭交叉問題，多部門協同決策，當場聯合討論解決。d.需持續改進或PDCA項目，現場由值班院長進行任務分工，由協調員記錄并管理、追蹤與督查。⑤巡查內容：a.急診醫學科搶救患者的救治情況、急診醫學科留觀患者滯留因素和尋找最佳轉科科室。b.排程科室特、一級護理、當日三四級手術患者病情，次日三四級手術患者術前準備情況。c.抽查巡查患者中3份運行病歷，從病歷書寫格式、內容、時限、客觀、真實、準確、完整、規范核查日常病程（1次/天）、會診記錄（24小時）、有創操作記錄（24小時）、搶救記錄（6小時）、輸血記錄（24小時）、次日手術患者術前小結、術前討論、麻醉訪視記錄、當日手術患者手術記錄、麻醉記錄、手術安全核查記錄、危重癥和手術患者知情同意書等項目。d.急診醫學科及排程病區搶救患者、特、一級護理患者、當日次日三四級手術患者，按分級護理制度督查護理措施及醫囑落實情況。e.排查病區環境、消防、水電、安保安全等。f.抽查臨床科室及職能部門二線值班電話的通暢情況。g.持續改進或PDCA項目督查。2.3查檢（Check）2.3.1查檢方法。巡查人員記錄巡查中存在的缺陷，協調員收集匯總當日巡查存在問題，現場反饋。現場未能解決且需要持續改進的PDCA項目，按任務分工進行追蹤和管理。2.3.2巡查信息應用。（1）協調員整理每周巡查情況，由醫務科主任在醫院周一例會匯報交班；（2）雙向考核。協調員對巡查中科室存在問題和巡查人員完成巡查任務“質”與“量”，依據制定考核標準量化打分，每季度分別與績效掛鉤；（3）存在問題運用追蹤方法學找出根本原因，進行PDCA項目管理。2.3.3觀察指標比較實施。“PDCA循環改進夜間質量與安全”前（2017年）和實施“PDCA循環改進夜間質量與安全”后（2018，年、2019年）急診醫學科急危重癥患者搶救成功率、急診醫學科患者停留時間、運行病歷缺陷率、夜間住院患者不良事件發生率、醫務人員滿意度。2.4處理優化（Action）通過夜間聯合巡查小組對醫院夜間質量與安全管理，制定了夜間質量與安全管理制度，建立夜間質量與安全管理聯合巡查模式（見圖1）。修訂危急值管理制度和十八項核心管理制度，存在問題再次進行PDCA循環改進。

3管理成效

兩年來，醫院通過運用PDCA循環進行夜間質量與安全管理，巡查小組共同解決臨床一線夜間存在的安全隱患，繼續將日間質量管理的關口前移，保證醫療質量與安全管理的連續性，確保夜間患者的醫療安全。急診醫學科急危重癥患者搶救成功率，醫務人員對聯合夜間巡查滿意度，逐步提高。急診患者停留平均時間，運行病歷缺陷率，夜間不良事件發生率，逐步下降（見表1）。

4討論

4.1發現問題，尋找管理重點醫療質量涉及醫療技術和醫療服務的各個環節，綜合反映了醫院整體的醫療技術和管理水平［5］。既往的夜間醫療質量管理多以單獨的行政總值班、醫療總值班、護士長總值班的形式管理，存在著“孤身管理、外行管理”、“臨時管理、被動管理”［4］的管理缺陷。由院領導帶隊的夜間聯合巡查，由牽頭部門在統一的時間和地點共同巡查，發現問題，共同解決和支持影響夜間醫療安全的醫療和非醫療因素，給予臨床一線系統的支持，保障患者夜間醫療安全。減少既往檢查工作的盲目性和隨意性［6］。雙向考核同時督促巡查人員和臨床科室醫務人員質量意識的提高。4.2厘清問題，選擇可行性措施通過原因分析，找出當前影響夜間質量與安全管理根本原因。運用PDCA循環科學的管理理念和處理方法，選取可行性的改進措施。提高了夜間質量與安全管理水平，保障患者夜間醫療安全。實踐證明，將以往分散式查房整合為聯合巡查，明確管理重點，實行雙向考核。切實提高了夜間急危重癥患者評估與救治能力，降低了夜間不良事件的發生率，同時促進了醫療過程中核心制度的落實。4.3統一標準，建立標準流程運用PDCA循環在夜間質量與安全管理中持續改進存在問題，科學總結，一個循環接一個循環，不斷前進，不斷提高，使夜間醫療質量呈階梯式提升。統一夜間質量與安全管理聯合巡查路徑、流程、重點、標準，制定了夜間質量與安全管理制度，建立了夜間質量與安全管理巡查模式。實現了從無到有，從粗放到細致，逐步完善各流程環節的夜間質量與安全管理體系。4.4采用PDCA循環模式，體現了醫療質量管理持續改進巡查出現的問題有的能即刻處理解決，反復出現或系統性問題需通過周而復始的循環巡查，重點巡查、提出改進計劃、各層面落實措施、牽頭部門督查、評價反饋。體現了醫療質量管理的持續改進，切實排出影響和制約夜間醫療安全的人員因素、管理因素、患者因素等潛在的安全隱患因素，保證患者夜間醫療安全。運用PDCA循環持續改進夜間醫療質量與安全管理，排查出影響夜間患者醫療安全的綜合因素，保障患者夜間醫療安全，切實確保24小時“無縫隙”的質量監控，提升醫院夜間質量與安全管理能力和效率。本模式的創新之處在于探索夜間醫療質量管理方法，逐步建立適合醫院夜間質量與安全管理體系，由牽頭部門進行的雙向考核同時提升管理人員和臨床一線醫務人員的質量意識。在總結運用PDCA循環改進夜間質量與安全管理中，發現還存在很多困難和問題，一是目前國內尚無系統夜間質量與安全管理體系；二是很多影響夜間質量與安全的系統因素難以解決，如夜間人力資源配置少，值班人員過于年輕化、夜間第三方人員管理等問題值得進一步探索和改進；三是盡管巡查小組具有足夠權威性和號召力，但隨著現代醫學的不斷進步，臨床亞專業逐漸朝著“精、細、準”的方向發展，專科性強，巡查人員技術及行政能力有待提升。針對上述問題，醫院管理層、職能部門與臨床科室將討論建立連續夜間質量管理體系和針對夜間質量管理的行政支持系統，讓其成為日常醫療質量與安全管理的一部分。

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作者:郭莉萍 呂天虎 單位:玉溪市人民醫院醫務科