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【摘要】探索與研究病歷書寫規范本體價值，實現價值從基礎價值向醫療質量價值、再向社會價值的轉移，踐行病歷規范書寫與病案管理的質量全程控制，旨在提高醫療質量與效率、效益與效果。以價值論為主導，信息論、控制論為方法學基礎，闡述醫院病歷書寫規范價值及其實現價值的全程質量控制過程，構筑醫院病歷書寫規范價值工程與全程質量控制體系，有效地證實病歷書寫規范與全程質量控制是實現與提高醫療質量的有效保障。

【關鍵詞】病歷書寫規范；價值與價值工程；全程質量

一、病歷書寫規范價值與價值工程體系

什么是價值？價值根植于自然界與社會方面，離不開人類進化與社會認知發展。因此，價值論的諸多爭議也源于價值的不同定義。從物理學角度，人們把價值理論建立在自然科學的基礎之上，使之具有高度的精確性、客觀性和公理性；而從醫療角度上，價值就有所不同了，它涉界于自然與社會兩個方面，在不考慮或忽略醫療成本情況下，為醫療提供服務所需的物化與活化勞動構成，形成病歷“個性品質”與“行為操守”。即“個性品質”應該表現出簡明、真實、完整、系統；而“行為操守”應該是嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或無理搶奪病歷資料信息。病歷書寫規范是價值及其價值轉移所形成價值鏈的過程，實質上也是一種操守、理想、信念、目標、規范、標準屬性體現。因此，價值的形成與價值轉移是與時俱進的，隨著醫學發展而價值及價值觀發展變化。病歷書寫規范價值也從這個視野下來闡述其價值論。

1.基礎價值———醫療病歷書寫規范建設與實踐發展。第一，病歷書寫基本規范問世與價值形成階段?；A價值認為屬于自身價位或本體價值的表現。在病歷規范視野下，制訂、執行病歷書寫基本規范是《病歷書寫基本規范》的基礎建設、發展與優化過程的自身價值體現。2002年8月16日，原衛生部、中醫藥局，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》的基本法規的基礎上制定了首個《病歷書寫基本規范（試行）》，開新中國病歷書寫基本規范文件的先例。表明了我國醫療衛生工作重視病歷書寫與醫療質量的重要性，也闡明了書寫記錄的科學標準與技術規范，其內涵分解在基本要求、門（急）診病歷書寫要求及內容、住院病歷書寫要求及內容以及其它的37項條文之中。自9月1日起施行的七年來，已為我國醫療機構病歷的科學、規范化書寫指明了方向，確定了標準，奠定了醫療質量及其管理價值基礎。第二，病歷書寫基本規范成熟與價值發展階段。在《病歷書寫基本規范(試行)》實施的七年中，因醫療衛生技術的發展，對病歷書寫內涵及有關條文已不適宜當前的需要。于是，2010年2月4日，衛生部組織對各醫療機構的病歷書寫行為內涵進行擴容與內涵補充，也有取消部分內涵。從規范的內涵條文看，增加了打印病歷內容及要求，章節增至5章38條。新的《病歷書寫基本規范》進一步明確了基本概念主體，是在適應醫療技術發展、醫療質量管理需求的實際需要條件下頒發實施。在法律條文中，更正了舉證責任倒置問題；隨著數字化醫院體系的普及和應用的出現，添加電子病歷或計算機打印病歷新內涵；強調全面規范病歷書寫，做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。著重強調真實性是病歷的第一要義，不存在可以掩飾的真相，病歷貴在記錄有用可靠的信息，而不是盲目要求細化記錄。張紅君等人報道“電子病歷有存儲“患者既往診療信息、醫囑管理、檢查、檢驗報告、醫療質量管理與控制等多項功能”的觀點。[3]但目前我國司法系統尚不認可電子病歷法律地位，醫療事故、糾紛及司法案件所調用病案，仍以紙質歸檔病歷為證。

2.核心價值———維護與保障醫療質量與安全。第一，為診斷和治療疾病服務。書寫好病歷是醫護人員診斷與治療疾病不可缺乏的手頭操守，是診治方案的醫療實踐性操作文件。良好的病歷書寫是醫護人員必備的基本條件，也是醫療診治工作基本功，是一項直接驗證醫護質量與管理工作水平的指標，有效地規范醫療行為操守，做好因病施治、因病論治、合理診治、合理用藥、合理檢查，促進醫療質量與醫療效率、效益、效果的效應，維護與完善醫療服務，保障醫療質量與安全的首要任務。第二，為預防與疾病控制服務。以感染性疾病為例，對傳染科病歷書寫要求，應該是在一般科別病歷書寫基礎上的差異化，突出傳染病感染過程與轉歸的特殊之處，即每個傳染病都有它特定傳染源、傳播途徑、易感人群，不等的潛伏期、癥狀與體征的感染性疾病書寫要求全面，所有癥狀均記明開始時間、程度、性質及病程演變過程。每個具有傳染性指標的性質、程度都是為預防與疾病控制措施制訂的依據。第三，為醫學教學、科研服務。病歷資料是臨床教學、科研的第一手材料。具有簡明性、系統性、完整性、真實性的病歷來源于臨床診治第一線，是具有臨床直觀性、生動性的活教材，也是臨床科研工作者，從縱向探索臨床技術、技能發展，橫向臨床各科室可比性與經驗借鑒的第一手真實、科學的數據信息，具有較強的科學性與臨床驗證說服力。第四，為醫療質量管理服務。病歷書寫與醫療管理的哲學基礎體現在病歷管理本質上，病歷書寫規范及病歷管理制度就是管理本質的直觀表現。規范化的病歷書寫直接為提高醫療服務，提高醫療效益。

3.社會價值———醫療病歷的法律與社會責任。病歷的社會價值表現在兩方面：一方面是一份原始的、具有法律效力的醫療文件，涉及醫療糾紛和訴訟的資料。價值表現是從病歷自身本體價值逐漸向核心價值中體現出來，然后再向社會價值轉化的一個復雜過程。驗證這個過程，首先從病歷中的法律風險看，規范、合格病歷可供處理醫療糾紛、醫療事故的查證、引證與實證的作用。而相反的不規范的病歷記錄、書寫不及時的病歷及其修改、涂改無規則的病歷信息，在使用不周全或保管不妥的情況下，均可能性地引發醫療風險或糾紛。這是從醫療與法律角度的簡述。另一方面，是價值的社會責任問題，實質上是醫療價值傳遞到終端所產生社會價值，用恢復社會生產力與優化社會關系來表達。比如說一個失去或輕微失去勞動能力的病人，通過醫療診治與優質醫護服務，病人身體恢復健康，重新進入勞動力市場，也就是說再生性發展社會勞動生產力，并以人力經濟基礎調整了社會關系。

二、病歷書寫的全程質量控制系統

1.病歷質量控制與執行層單元控制點。從病歷質量單元控制點，單元控制應以自我主導控制為主。其監控一詞的起源大詞典：“監”有督察或監察的意思，“控”有控制、遙控之說。后來被許多人認為是監督與控制的簡稱。病歷質量控制是通過采集病歷文件中指標項的數據信息，采用在線信息跟蹤，實時顯示病歷書寫記錄中的各項起止、剩余、按時完成或超時等多元時間點。即以每份病歷為單元，將數據信息與標準時限信息參比，啟用選定數理模型、采取百分制評分，得出病歷書寫過程參數，這樣方便醫護人員在線控制，形成病歷書寫基本控制單元。做好、做實病歷質量控制，與醫護人員綜合素質與技術能力有關。因此，提高控制的基本路徑是在專業理論與實踐能力的基礎上，面對容易出現書細心書寫外，從五條路徑著手：一是通過病歷書寫短期培訓班，了解病歷書寫基本結構及其重要性，掌握書寫基本功，熟悉文字、符號、圖案等控制觀測點的認知與表達；二是倡導“以老帶新”，“傳”、“幫”、“帶”示范形式運作，現場指導、指正病歷規范性書寫；三是新上崗醫師輪轉病案室[7]，讓新上崗醫師、實習醫師常關注病案，學習病歷終端管理與質量控制，有助于了解、熟悉病歷、病案歸檔情況；四是定期或不定期組織參觀優質病歷、病案，樹立好病歷、好病案“榜樣”示范作用；五是開展好病歷書寫、歸檔好病案競賽活動，培養醫護人員優質病歷意識，增強病歷書寫與病案歸檔的責任心與質量意識。

2.病歷質量評價與管理層多元控制區。從病歷質量評價與結果分析角度看，病歷質量控制應是以信息反饋控制為主，它應是建立醫院病歷質量多元監控，一是以病人為中心，確立以科室醫護人員在線控制基礎，做好規范化病歷書寫標準化的歸檔工作，也是病歷病案質量控制的起點；二是以醫務職能部門為主體，以醫護人員綜合量化目標考評為對象，對現存病歷或存檔病案所進行月評管理中心環節的質量控制；三是院級病歷病案質量管理委員會，按季度對臨床科室病歷內涵質量進行全方位、多角度的審查與評價為主導而建立醫院歸檔病案質量多元化閉環監控，建立制度化視野下常態化、標準化；四是在院級病歷病案質量層面上，按照目前我國現行醫療機構病歷書寫規范要求，結合本省、本院醫療條件與技術力量的實際，做好院級病歷質量的頂層設計，確立標準參照系，依照標準實施病歷書寫、病案歸檔情況，開展縱向以前年度單位、橫向以科室作參比進行病歷病案年度總評，對評價結果進行分析，評出優劣，并反饋評價結果信息，擬出整改意見，完成病歷、病案質量閉環通路全程控制。

總之，病歷書寫價值與病歷質量控制是一項系統工程。從價值的角度構筑創新工程目標，確認病歷的價值在于病歷質量與執行臨床治療方案產生醫療質量與效益、效果，其病歷價值在執行病歷書寫規范與管理中體現。當理解病歷、病案質量控制是一個多元化控制過程時，這個多元化不外乎涉及到醫藥護技、管理人員及其相關的資力、能力、年齡、性別四維度；也不外乎涉及病歷、病案自身內涵與病歷書寫、病案管理規范性文件執行的二維度，其實質是它們多個維度上交互作用所產生價值效應。

【參考文獻】

[1]王德國.淺論新病歷書寫基本規范頒布實施的醫學倫理學意義[J].中國醫學倫理學，2010，23（3）：104-105.

[2]許劍峰，土卉，劉紅.淺析2010年版《病歷書寫基本規范》新增與調整內容[J].臨床誤診誤治，2010，23（7）：670-680.

[3]張紅君，夏慧，韓志武，等.數字化血透中心系統框架的研究與實踐[J].中國數字醫學，2014，9（12）：105-107.

[4]劉玉蓮.病歷的核心價值談病歷管理的困境與解決之道[J].衛生經濟研究，2015，（1）：55.

[5]鄧虹，周楠，彭艷霞.病歷中的法律風險防范[J].醫學與法學，2015，7（3）：38-40.

作者:王祺 劉紹遠 王能河 余瓊華 單位:湖北科技學院