導(dǎo)語：復(fù)用類手術(shù)器械的報(bào)廢評(píng)價(jià)及利用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的建立手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)方案，并探索報(bào)廢手術(shù)器械的殘值利用，實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械報(bào)廢環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理和成本控制。方法通過結(jié)合行業(yè)指標(biāo)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從手術(shù)器械安全性、手術(shù)易用性和成本經(jīng)濟(jì)性3個(gè)層面和細(xì)化的9項(xiàng)指標(biāo)入手，通過權(quán)重分值計(jì)算對(duì)故障器械進(jìn)行報(bào)廢評(píng)價(jià)，從維修和教學(xué)2方面探索報(bào)廢手術(shù)器械的殘值利用。結(jié)果通過對(duì)手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)，將2018年4月—2020年12月的223件故障手術(shù)器械的報(bào)廢率控制在21.1%，為節(jié)約醫(yī)院成本支出約為70萬元。結(jié)論通過從定性和定量的角度對(duì)故障手術(shù)器械進(jìn)行報(bào)廢評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)了現(xiàn)階段手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)方法的不足，有效地減少使用報(bào)廢手術(shù)器械導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，再結(jié)合報(bào)廢器械在維修和教學(xué)方面的殘值利用，對(duì)手術(shù)器械采購和維修成本進(jìn)行了有效地控制。

[關(guān)鍵詞]手術(shù)器械；報(bào)廢評(píng)價(jià)；殘余價(jià)值；精細(xì)化管理；成本控制

提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，管理者應(yīng)權(quán)衡“成本管控”與“高效運(yùn)營”兩者之間的關(guān)系[1-2]。重復(fù)使用類的手術(shù)器械（下文簡稱手術(shù)器械）是醫(yī)院內(nèi)價(jià)值超過千萬的“流動(dòng)型”固定資產(chǎn)，流動(dòng)型體現(xiàn)在使用醫(yī)生不固定，每次手術(shù)使用后需要進(jìn)行消毒滅菌的循環(huán)流動(dòng)，循環(huán)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致手術(shù)器械故障[3-4]。因此，手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)不僅涉及手術(shù)器械的有效使用，還對(duì)手術(shù)成本控制有直接影響[5]。本文通過匯總手術(shù)器械歷史故障數(shù)據(jù)、技術(shù)指標(biāo)、臨床專家的意見反饋和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立起了一套針對(duì)故障手術(shù)器械的報(bào)廢評(píng)價(jià)方案，以期在保證臨床手術(shù)安全的前提下，減少相應(yīng)的成本支出并對(duì)合理利用報(bào)廢手術(shù)器械的殘值進(jìn)行實(shí)踐探索。

1一般資料

據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院現(xiàn)有在賬手術(shù)器械總數(shù)約為8000件，其中有700件價(jià)值超過1000元屬于高值器械，以腔鏡器械為主，含少量骨科器械，這些器械屬于日常重點(diǎn)檢查維護(hù)的手術(shù)器械，應(yīng)用檢測放大鏡、絕緣檢測儀和硅膠管等手術(shù)器械功能檢測設(shè)備和材料，以《手術(shù)器械分類及維護(hù)保養(yǎng)指南》和《器械保值清洗消毒處理指南》為檢測依據(jù)，將檢查出存在外觀破損、工作端變形、腐蝕變色或元件缺失的手術(shù)器械判定為故障器械。

2方法

2.1成立手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)專家組

我院于2018年1—3月，組織成立手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)專家組以討論編寫手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)。專家納入指標(biāo)為：本科以上學(xué)歷，來自于與手術(shù)器械臨床使用、消毒滅菌、維護(hù)維修和成本管理方面的科室，包括：臨床外科、手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)工處和財(cái)務(wù)處，且納入成員在行業(yè)內(nèi)有一定影響力或有相關(guān)論文著作；均具有7年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，職稱為中級(jí)及以上職稱。其中醫(yī)生5名、護(hù)士3名、醫(yī)院管理人員3名，共計(jì)11名。

2.2篩選手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重賦值

由供應(yīng)室領(lǐng)頭組織各科室專家，基于2016年1月—2017年12月的149把故障器械從各自的專業(yè)角度通過多輪頭腦風(fēng)暴，分析手術(shù)器械的種類分布、故障類型、故障原因，并以《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》中提出的3項(xiàng)報(bào)廢指標(biāo)為基礎(chǔ)，即：（1）危害人身安全與健康；（2）失效或功能低下、技術(shù)落后；（3）維修費(fèi)用過高，對(duì)應(yīng)手術(shù)器械的器械安全性、手術(shù)易用性和成本經(jīng)濟(jì)性這3個(gè)評(píng)價(jià)層面[6-8]。將這3個(gè)評(píng)價(jià)層面進(jìn)行擴(kuò)展細(xì)分成9項(xiàng)具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)并賦予相應(yīng)的權(quán)重分值（如表1所示），我院是以“患者的生命、健康和滿意高于一切”為服務(wù)宗旨的非盈利性質(zhì)公立三甲醫(yī)院，因此在手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)中應(yīng)將器械安全性放在首位，其占的權(quán)重分值為40分，其他2個(gè)評(píng)價(jià)層面權(quán)重分值均為30分。若待維修的手術(shù)器械經(jīng)過報(bào)廢評(píng)價(jià)后，其權(quán)重分值>60分，則認(rèn)為其有維修價(jià)值應(yīng)維修，否則就進(jìn)行報(bào)廢處理。各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重見表1。

2.3手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)過程

2.3.1評(píng)價(jià)手術(shù)器械結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性檢查手術(shù)器械在結(jié)構(gòu)上是否存在破損、變形或零件松脫這3類故障現(xiàn)象，（1）破損指器械功能端的金屬或絕緣部分發(fā)生破損斷裂；（2）變形指器械桿身或功能端遭受外力撞擊導(dǎo)致彎曲或變形；（3）松脫指器械關(guān)節(jié)部位的螺絲松脫或缺失。發(fā)現(xiàn)1類故障現(xiàn)象，權(quán)重分值扣除5分。2.3.2評(píng)價(jià)手術(shù)器械外觀完整性手術(shù)器械的外觀可以分為表面殘留、表面變色和功能改變這3大類[9]。表面殘留包含：水漬沉積、有機(jī)物殘留和無機(jī)物殘留，可以通過加強(qiáng)清洗消毒消除，不影響器械功能，故不扣除權(quán)重分。表面變色包括硅酸鹽變色、表面變色、摩擦腐蝕，說明器械發(fā)生了不可逆的功能衰退，扣除該項(xiàng)權(quán)重分值5分。功能改變包括外層脫落、點(diǎn)狀腐蝕、應(yīng)力腐蝕，說明器械若繼續(xù)使用則會(huì)產(chǎn)生有害的非預(yù)期功能，需要立即停用將功能改變部位整體更換，該項(xiàng)權(quán)重分值15分全部扣除。2.3.3評(píng)價(jià)手術(shù)器械使用年限單把價(jià)值超過1000元的手術(shù)器械作為固定資產(chǎn)管理，其經(jīng)受物理磨損和自然磨損所能延續(xù)使用的時(shí)間，即折舊年限為5年。如該器械使用年限超過5年，則該項(xiàng)權(quán)重分值10分全部扣除。2.3.4評(píng)價(jià)手術(shù)器械功能性手術(shù)器械的功能性主要體現(xiàn)在功能端，通過應(yīng)用專業(yè)的檢測工具測試不同類型故障器械功能端的切割性能、彈性穩(wěn)定性或夾持性能是否能滿足臨床手術(shù)需求，若不能滿足手術(shù)需求，則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10分。2.3.5評(píng)價(jià)手術(shù)器械先進(jìn)性主要由有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士，評(píng)價(jià)器械的功能特性能否滿足現(xiàn)階段手術(shù)趨勢的要求（例如：微創(chuàng)、少血），是否有性價(jià)比更優(yōu)的同類器械作為替代品。若器械評(píng)價(jià)為技術(shù)落后，且有更優(yōu)的替代器械，則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10分。2.3.6評(píng)價(jià)手術(shù)器械操作反饋有一些器械無明顯功能或結(jié)構(gòu)方面的故障，其被判定為故障器械只是源于部分手術(shù)醫(yī)生主觀反饋不佳，例如醫(yī)生反饋顯微外科器的彈簧手柄過緊加劇了操作器械時(shí)的抖動(dòng)，或是彈簧過松導(dǎo)致器械在術(shù)中有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，而彈簧的松緊程度沒有客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，只取決于醫(yī)生的主觀感受和反饋。如果有超過3名手術(shù)醫(yī)生對(duì)同一把器械主觀操作反饋不佳，則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10分。2.3.7評(píng)價(jià)手術(shù)器械成本綜合考慮該把故障器械所對(duì)應(yīng)的手術(shù)種類、手術(shù)數(shù)量和同類器械的庫存基數(shù)，評(píng)價(jià)該把器械報(bào)廢是否會(huì)造成相應(yīng)器械包內(nèi)器械出現(xiàn)不配套的現(xiàn)象，若該款手術(shù)器械庫存基數(shù)充足則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10分。2.3.8評(píng)價(jià)手術(shù)器械維修成本通常大型醫(yī)療設(shè)備的保修費(fèi)(不含耗品)一般為其價(jià)值的5%~10%[10-11]，但是手術(shù)器械與其相比，沒有電路部分故障主要集中于機(jī)械部分，具有維修次數(shù)低但是維修費(fèi)用占比高的特點(diǎn)，并考慮手術(shù)器械的允許報(bào)廢年限為5年，因此，經(jīng)專家討論將維修成本指標(biāo)定為：使用超過5年的器械維修成本不得超過采購原值的30%，使用不足5年的器械維修成本不得超過采購原值的15%，否則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10分。2.3.9評(píng)價(jià)手術(shù)器械維修的時(shí)間成本時(shí)間成本包括故障器械故障檢測、配件訂貨、維修調(diào)試、取走返回時(shí)間[12]。據(jù)統(tǒng)計(jì)我院院內(nèi)維修時(shí)間一般不超過2d，院外維修時(shí)間一般不超過14d。根據(jù)我院歷年的維修效果檢查和臨床反饋分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致手術(shù)器械維修周期超過14d的原因主要為維修難度較高且?guī)齑媾浼蛔悖瑥亩鴮?dǎo)致較高返修率以及較低臨床滿意度，其原因?yàn)楝F(xiàn)有的維修技術(shù)和維修配件難以保障維修質(zhì)量，因此當(dāng)故障器械經(jīng)檢測后，若預(yù)計(jì)維修時(shí)間超過14d，則扣除該項(xiàng)權(quán)重分值10分。

2.4報(bào)廢手術(shù)器械殘值利用

對(duì)于已評(píng)價(jià)為報(bào)廢的手術(shù)器械在毀形處理前，根據(jù)器械的品相從教學(xué)和維修這2方面挖掘其殘余價(jià)值，以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)手術(shù)器械報(bào)廢環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理和成本控制。2.4.1教學(xué)價(jià)值利用對(duì)于品相較為完好的報(bào)廢手術(shù)器械，可以制作成具有警示教育意義的教學(xué)模型，以供新入職的醫(yī)生或護(hù)士學(xué)習(xí)器械功能結(jié)構(gòu)和模擬臨床操作[10]。針對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械，可以拆解并制作手術(shù)器械結(jié)構(gòu)分解圖譜，讓手術(shù)室和供應(yīng)室的器械護(hù)士了解器械的結(jié)構(gòu)及零件組成，指導(dǎo)他們以正確的方式和順序拆卸組裝器械。例如，可以根據(jù)有源腔鏡器械手柄的結(jié)構(gòu)分解圖譜，將其拆分為固定旋帽、萬向輪、金屬接頭等6部分。2.4.2維修價(jià)值利用手術(shù)器械材質(zhì)多為經(jīng)過特殊處理的抗腐蝕316不銹鋼，而且不同廠家的器械零件均有特定的尺寸和規(guī)格無法通用，這就是器械維修成本高和時(shí)間長的主要原因。因此，對(duì)于破損嚴(yán)重的手術(shù)器械可以挖掘該器械上可拆卸的完好零件維修價(jià)值，先對(duì)可拆卸的零部件外觀完整性、使用時(shí)的安全性和功能完好性進(jìn)行檢測，再對(duì)檢測合格的器械零件進(jìn)行分類編號(hào)登記，儲(chǔ)存于配件庫內(nèi)作為維修配件。

3結(jié)果

我院于2018年4月起將該指標(biāo)應(yīng)用于院內(nèi)故障手術(shù)器械的報(bào)廢評(píng)價(jià)，由涉及手術(shù)器械檢查、管理和維修環(huán)節(jié)的供應(yīng)室、手術(shù)室和醫(yī)工處工作人員具體執(zhí)行，從2018年4月—2020年12月累計(jì)檢查出的223把故障器械進(jìn)行報(bào)廢評(píng)價(jià)和權(quán)重值計(jì)算后，手術(shù)器械報(bào)廢率為21.1%，故障器械維修率為78.9%。總維修成本只占采購成本的25.7%，為節(jié)約醫(yī)院成本支出約為70萬元，維修和報(bào)廢器械的種類和數(shù)量統(tǒng)計(jì)情況如表2所示。通過追溯維修后的器械使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)維修后的器械使用時(shí)間均在半年以上，且臨床使用反饋良好。此外，通過探索報(bào)廢手術(shù)器械在維修和教學(xué)方面的殘值，建立了手術(shù)器械零配件庫用于故障手術(shù)器械維修，針對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜器械制作了分解圖譜和器械展示模型，用于培訓(xùn)臨床醫(yī)生和護(hù)士熟悉手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)組成和手術(shù)操作。

4討論

針對(duì)故障手術(shù)器械的報(bào)廢評(píng)估，是基于直接或間接影響其使用壽命和臨床效果的相關(guān)因素，對(duì)其使用價(jià)值的評(píng)估和判定。孫育紅等[13]對(duì)全國30個(gè)省份的594家二級(jí)及以上醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士長開展了手術(shù)器械管理現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械管理體系不健全，缺失質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等問題現(xiàn)階段普遍存在。為了解決這一問題，我院遴選和組織院內(nèi)各科室專家以頭腦風(fēng)暴的方式，基于歷史維修數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立起一套手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)并進(jìn)行權(quán)重賦值，作為將故障器械篩選區(qū)分出待報(bào)廢和待維修兩種狀態(tài)的依據(jù)，將符合報(bào)廢指標(biāo)的手術(shù)器械進(jìn)行報(bào)廢處理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和器械腐蝕。徐梅等[14]對(duì)院內(nèi)26445件手術(shù)器械進(jìn)行了完整性和功能性檢測，發(fā)現(xiàn)需要替換報(bào)廢的器械占比高達(dá)41.5％，高于我院21.1%的手術(shù)器械報(bào)廢率。該院的手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)估側(cè)重于器械的功能性和完整性，我院在此基礎(chǔ)上還增加了工程學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)角度的評(píng)估，使故障器械的報(bào)廢評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更加系統(tǒng)全面。對(duì)大部分故障器械進(jìn)行維修處理而非報(bào)廢更新，節(jié)約了70萬的手術(shù)器械采購更新成本，并探索報(bào)廢手術(shù)器械的殘值利用，實(shí)踐成果包括建立手術(shù)器械配件庫、器械分解圖譜以及教學(xué)模型。綜上所述，本研究對(duì)臨床手術(shù)器械使用管理有一定的應(yīng)用價(jià)值和指導(dǎo)意義。本研究不足之處在于報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)側(cè)重于定性分析，專家來源和人數(shù)均有一定的局限性。下一步計(jì)劃擴(kuò)大專家的遴選范圍和數(shù)量，并應(yīng)用Delphi法在現(xiàn)有的9項(xiàng)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定可以量化的三級(jí)指標(biāo)，從而建立更加系統(tǒng)全面的手術(shù)器械報(bào)廢評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，再應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件和算法對(duì)該體系的信度、效度和區(qū)分度進(jìn)行檢驗(yàn)。

作者：劉東巖 王慧宇 談春榮 郭煒 安翔 高冉 張亞飛 郭大為 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程處