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【摘要】隨著醫藥衛生體制改革工作不斷推進，政府有關部門已出臺多項政策促使醫院管理工作側重點由規模升級、業務發展逐漸過渡為結構優化、成本管控。為落實醫改政策和要求，山東省某公立醫院于2020年7月開展耗材精細化管控工作，綜合運用多種管控措施，建立健全管控體系，結合信息化手段構建管控平臺，強化成本管控和宣教工作，實現源頭管控，取得明顯成效。本文介紹了該院醫用耗材精細化管控具體實踐舉措，分析了管控成效，為公立醫院優化醫用耗材管控工作提供參考。

【關鍵詞】醫改公立醫院醫用耗材精細化管理

隨著我國醫藥衛生體制改革工作不斷推進，醫用耗材（以下簡稱耗材）的招標采購、規范使用、收費管理等在醫院管理工作中所占比重日益增加。為減輕患者醫療經濟負擔、抑制公立醫院醫療費用不合理增長，政府有關部門已出臺多項指令性文件，促使醫院管理工作側重點由規模升級、業務發展向結構優化、成本管控轉變。本研究分析山東省某三甲醫院自2020年實行耗材管控以來的相關精細化管理舉措及階段性成效，為醫改背景下公立醫院耗材科學化與精細化管理提供參考。

1耗材管控常見問題分析

1.1管控流程復雜，關鍵環節缺少有力監管

耗材品規繁多，使用量大，涉及廠商和人員眾多，管理流程復雜，申報準入、招標采購、驗收入庫、領用出庫、盤庫核對、使用監管等諸多環節均存在關鍵控制點。部分公立醫院耗材管理存在著制度流程不夠完善、政策落地執行欠佳、信息化管理水平低、常規監管手段單一、臨床反饋處理不及時、責任分工不明確、獎罰措施兌現不及時等有待改進的環節[1-2]。有關調查顯示，當前在部分大型醫院的耗材出庫環節存在“以領代銷”現象，往往將科室耗材領用數量作為使用數量。該方法受主觀因素影響較大，無法保證科室二級庫耗材規范使用，無法真實反映科室實際支出情況，最終導致耗材收支不匹配等[3]。耗材管理復雜，關鍵環節多且缺少有力監管，在醫院改革發展工作中應予以重點關注。

1.2使用環節管理欠規范

耗材使用過程中存在有待規范監管的醫療操作行為。從生產廠家和供應商角度而言，耗材從研發階段到使用階段的所有費用支出均已均攤到醫院采購成本中，因此醫院在耗材采購時便已經承擔了部分產品成本以外的銷售費用。從醫生角度而言，使用高端耗材能夠降低治療風險，規避手術治療過程中的非技術性因素，提高患者就醫滿意度。從患者角度而言，使用高端耗材能夠獲取更多自我心理安慰。諸多因素使得耗材存在不合理使用現象[4-6]。此外，臨床科室在耗材使用過程中，不同科室之間業務開展與技術項目存在明顯差異，因此對于耗材的實際需求也各有不同，而科室反饋意見的匯總整理、現場調研、專家論證涉及醫政管理部門眾多，往往難以形成有效處理體系，最終導致醫政管理部門與臨床科室的耗材管控工作無法同步進行，缺乏有效合力。同時，還有部分耗材的產品使用說明書中只有操作說明，并無適應癥介紹，因此相關使用監管與規范化使用點評工作開展難度大。

1.3數據來源和口徑不同，缺少耗材精細化管控方案

耗材管理部門使用數據時往往從HRP管理系統抓取相關數據，結合科室使用情況進行分析探討。由于“一物一碼”耗材管控模式還未完全覆蓋，耗材實際出庫金額與實際收費金額依然存在不同程度差額，導致使用不同來源數據的分析結果存在明顯差異。因此，統一數據來源和口徑等數據標準化處理工作有待進一步改進[7-9]。信息化技術支持和精細化管理手段是新時期醫院管理工作的兩項關鍵性保障措施，而耗材管控工作中重要問題之一就是缺少信息化管理平臺運用和精細化管理方案。目前，存在諸多耗材管控難點需要借助信息化技術和精細化管理手段進行改進和完善：全面實現“一物一碼”耗材收費模式存在較大困難，規范收費操作力度有待強化；重點監控耗材目錄需要建立與完善，對使用量大的高值耗材缺少有效監管；耗材購銷價格信息及供應廠商信息動態維護有待進一步加強。耗材管控工作內容極其復雜，需要管理人員具備較強專業性，依靠精準的制度流程，配合信息監測手段，實現多部門信息即時共享、耗材在線監管貫通首尾的綜合性監管，以達到最佳管控效果。

2案例醫院耗材管控實踐與思路

2.1成立耗材管控委員會，全面抓牢耗材精細化管控工作

2.1.1成立耗材管控委員會，多措并舉開展耗材管控。醫院領導高度重視耗材精細化管控工作，專門組織成立耗材管控委員會，下設耗材管控領導小組及推進工作組。由院長擔任主任委員，醫療與耗材分管副院長擔任副主任委員，醫務部、護理部、財務科、醫保辦、績效辦、行風辦、質量管理部、網絡部、設備科、招標辦、物資科以及相關臨床科室負責人為委員會成員，根據各部門工作內容明確相關職責，多部門聯合實行耗材精細化管控。多措并舉，從制度建設、指標修訂、臨床調研、問題研討、及時反饋等方面對醫院耗材進行科學管控。2.1.2完善例會制度，實施閉環管理。為進一步落實常態化耗材精細化管控工作，醫院耗材管控委員會實行了多項長效工作舉措：（1）每周召開專項調度例會。每周定期召開耗材管控例會，對調研情況進行匯報，并在會后形成責任清單及會議紀要，由各工作小組落實，在下一次管控例會進行匯報，形成問題反饋、調研論證、會議匯報、組織解決、回訪反饋的PDCA閉環管理。（2）每月匯報月度工作總結。各工作推進小組每月對工作開展情況進行匯總分析，提出下一步工作思路，由耗材管控管理辦公室進行匯總，并在院長辦公會上進行匯報。（3）每季度召開委員會會議。每季度召開一次耗材管控委員會會議，對每季度累計發生的耗材費用進行同比和環比，分析費用變動原因，提出改進措施。

2.2完善制度保障，建立健全耗材精細化管控體系，全面落實管控要求

2.2.1修訂制度，完善流程。以《醫療機構醫用耗材管控辦法(試行)》為主，陸續出臺《醫療設備配套使用醫用耗材管控制度》《醫用耗材管控工作方案（試行）》《高值醫用耗材分級分類授權目錄》《麻醉科醫用耗材專項管控措施（試行）》《關于新技術新項目開展所需設備、耗材招標管理規定》《關于部分高值醫用耗材執行省衛計委集中采購的通知》等多項耗材管控工作方案、專項管控方案和流程。2.2.2分級管理，動態監測。分別從醫院、科室、醫師3個層面定期對患者出入院信息、住院期間醫療費用、耗材使用情況等進行追蹤監測、點評分析，建立組織體系，完善監控指標。發現問題后及時反饋給相關科室，協助科室認真分析原因，結合實際制定改進措施，及時整改落實。以衛生材料收入占比、醫院重點監控高值耗材和不收費耗材使用情況、耗材降價議價為主要抓手，實現耗材精細化管控。對相關數據定期進行公布反饋，將科室醫療費用控制情況及時公布、反饋科室。2.2.3合理點評，調研提醒。每周通過網絡監控平臺從醫生、術式、生產廠商3個維度進行耗材使用情況監測，將數據發送醫務部進行使用合理性點評。對使用量增長明顯不合理的科室，由醫務部連同行風管理辦公室進行走訪調研和提醒談話，組織專題會議進行分析整改，并提出切實可行的措施控制不合理增長，促使臨床科室“合理用材、規范用材、廉潔用材”的意識進一步加強，降低從業醫師的廉政風險[10-12]。2.2.4注重反饋，強化公示。為保障耗材精細化管控工作合理化、科學化，廣泛聽取各方面、多層次人員意見及建議，設置耗材管控意見反饋專線，安排專人接聽、記錄、處理。同時，在院內網設置耗材管控專欄，各管控工作小組在專欄內對管控方案、管控成效、典型案例、會議紀要等相關工作進行公示、宣傳。2.2.5耗材分級，精準管控。根據耗材使用量、采購價格及產品類型分別采用不同管控模式。對單價≥300元的高值耗材，以及未納入高值耗材系統管理但單價較高的低值耗材采取零庫存管理，利用條形碼技術實現“一物一碼”管理。同時，加強宣貫工作，通過組織耗材合理使用宣講活動、將耗占比相關指標納入績效考核評價體系等方法提高臨床醫生（特別是手術醫生）的自我成本管控意識，在不影響醫療活動質量和學科發展的情況下，積極使用性價比高的產品；醫院進一步引入產品競爭機制，降低耗材價格，達到成本管控目的。2.2.6信息匹配，規范使用。對品規復雜、使用量大、管控難度高的低值收費耗材和不可單獨收費耗材，結合醫院科室實際使用情況，在滿足醫療業務正常開展基本需要的前提下進行科學管控，借助信息化手段全面梳理耗材使用信息，匯總整理后根據使用情況實行帶量采購，減少管理成本和采購成本，從而有效降低耗材成本。耗材使用信息梳理完成后，借助信息化手段將各類耗材與相應的醫療服務項目進行關聯匹配，進行診療活動時通過HIS系統錄入醫囑，信息系統通過對應關系自動鎖定關聯耗材完成匹配，同時向醫生提供選擇；根據診治需要輸入耗材使用量，信息系統自動進行耗材信息統計，完成收費的同時減掉耗材庫存量，實現精準管控。此外，對于能夠匹配到相關醫療服務項目中的不可單獨收費耗材，可以根據科室常規使用情況進行測算后實行限量使用，借鑒“一物一碼”技術，通過系統自動關聯醫囑進行耗材匹配選擇，使用時只掃碼不計費；對于無法匹配到相關醫療服務項目中的不可單獨收費耗材，可采用定額管理、帶量采購、引入競爭機制、定期盤點庫存、納入科室績效考核評價體系等方法進行精細化管控[13-14]。

2.3完善技術支持，結合信息化手段，構建耗材精細化管控平臺

2.3.1整合數據，全程監管。物流系統信息化水平的高低很大程度上決定了耗材管控的精細化程度。目前，有很多醫院借助物流管理系統在科室設置了二級庫，正在逐步取消“以領代銷”，但是管理科室二級庫需要耗費更多人力物力。因此，可通過信息化手段整合耗材使用、收費、追蹤等模塊，在流程管理中嵌入內部控制規范要求，使業務模塊與財務統計相結合，最終實現對全過程的實時監測，不同部門信息互通共享，確保同一事項使用數據來源一致，在耗材信息精細化管控的同時有效降低耗材管控成本。依托網絡化信息技術平臺，構建耗材管控平臺，對耗材采購、出入庫、科室使用等過程進行全程監管。醫院行風管理辦公室及財務科定期進行監督檢查，規范內部采購程序，嚴格執行耗材精細化管控的相關獎罰制度，保障內部制度有效落實。2.3.2數據分析，構建平臺。借助信息化手段，不僅可以逐步實現“一物一碼”管理模式，還可以通過對醫院耗材使用數據進行匯總分析完成重點監控高值耗材目錄的梳理，強化高值耗材使用監控工作。此外，可以借助信息化手段創建耗材采購信息平臺，對醫院使用的耗材廠商信息進行備案管理，結合其他地區耗材采購情況對本院耗材購銷價格進行對比分析，及時掌握價格變動信息，充分做好議價談判工作，并及時更新相關采購信息。

2.4強化成本管控，借鑒其他單位管控經驗，結合醫院實際實現精細化管控

2.4.1二次遴選，調控成本。完成醫院耗材使用梳理工作后，定期組織耗材管控委員會委員對使用量較多的耗材品規實行二次遴選。根據國家招標平臺入選耗材，結合本院使用情況，以性價比為基礎調控不同產品采購比例，不斷完善耗材采購制度流程，在保證醫療質量前提下鼓勵使用國產耗材，鞏固耗材管控制度基礎。2.4.2成本管控，多管齊下。成本管控在耗材精細化管控工作中是基礎性環節。進行耗材成本管控時可結合預算管理和績效管理，實現多重管理效果。進行耗材支出年度預算時參考耗材使用同比與環比情況，結合本年度發展計劃綜合設定各臨床科室的耗材年度支出預算。在耗材管控每周例會數據分析方面，將耗材使用情況分析精確到醫生個人，次均手術耗材費用對比分析精確至單病種，確保耗材管控工作做到前期預警、中期管控、后期反饋，有效提高醫護人員的耗材規范使用意識，控制耗材費用不合理增長。進行績效管理時結合臨床路徑、單病種相關管控指標完善耗材績效考核指標體系。耗材管控績效評價體系分為院級、科室級和醫師個人級，根據醫院發展戰略規劃并結合科室業務開展與學科發展情況個性化設立具體指標和目標值。將管控目標值推送給臨床科室，每月、每季度、每年度分別進行考核，且與科室績效掛鉤。加強運行數據管理，動態掌握患者次均費用、次均衛生材料費用和醫療收入變化情況，及時發現問題、分析問題、解決問題[15-16]。

2.5強化宣教工作，提高醫護人員耗材規范使用意識，實現源頭管控

規范醫護人員在醫療活動中的耗材使用行為是進行源頭管控的重要舉措，可以有效降低耗材支出。醫院不定期開展規范使用耗材相關學術講座、座談會、經驗交流會，同時建立耗材費用控制考核機制，將耗材費用控制工作納入醫院對科室、科室對個人目標管理、績效考核與醫德醫風管理范圍，并提高耗材控費指標所占考核權重。將合理診療、合理使用耗材行為作為醫務人員績效考核評價的重要內容，耗占比目標值執行情況與醫務人員的評優晉升、績效分配等事項掛鉤，促使臨床科室和醫務人員“合理用材、規范用材、廉潔用材”的意識進一步加強，強化其控制耗材費用不合理增長的自我能動性，實現耗材精細化管控目標的同時大幅降低醫護人員廉政從業風險。

3耗材管控成效

醫院于2020年7月初開展耗材精細化管控工作。對耗材收入數據進行對比分析發現，2020年衛生材料收入占比較2019年略有增長，但增長速度較往年明顯減緩，衛生材料收入增長勢頭得到有效控制，不同類別的衛生材料收入占比增長率差異有統計學意義（P＝0.022＜0.05，表1）；管控后重點監控高值耗材收入占比同比減少3.15%，不同類別高值耗材收入占比差異有統計學意義（P＝0.003＜0.05，表2）；對例均耗材費用前20位手術在耗材管控前后的費用變化情況進行分析，結果顯示有15項手術的例均耗材費用在實行耗材管控后明顯降低，且差異有統計學意義（表3）。

4結語

進行耗材精細化管控是公立醫院成本管控的關鍵環節，不僅能夠優化醫療服務管理流程，同時也能夠顯著降低醫護人員從業風險。開展耗材精細化管控工作，逐步構建以規范化、信息化為基礎，由醫院過渡到科室，進而落實到醫護人員自身，多層次、多方面的耗材精細化管控系統，可以有效降低醫院耗材支出，提高醫療服務性收入，降低醫療費用總支出，對醫院在醫改背景下實現高質量發展具有積極意義。

作者：李興超 王友芳 朱曉松 相然 張蒙蒙 崔媛媛 劉松霞 張金嶺