導(dǎo)語：頸肩肘同治診療肱骨外上髁炎理論分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】肱骨外上髁炎(lateralepicondylitis，LE)作為門診常見多發(fā)疾病，給患者的日常生活及身心健康帶來嚴(yán)重影響。該病現(xiàn)有臨床治療雖近期療效較好，但療效維持時(shí)間較短，后期復(fù)發(fā)率較高，極易發(fā)展為頑固性肱骨外上髁炎。針對頑固性肱骨外上髁炎的治療，頸肩肘論治是一個(gè)新的診療思路，本文擬從頸肩肘的生理病理相關(guān)性以及該理論的治療指導(dǎo)下的診療方案進(jìn)行論述，以期為該病的臨床診療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】頑固性肱骨外上髁炎；筋滯骨錯(cuò)；整體辨證

肱骨外上髁炎(lateralepicondylitis，LE)又名網(wǎng)球肘，起初因網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員常患此病而得名，現(xiàn)今此病并非網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員的專利，許多長期勞累的家庭婦女也是患此病的重大群體[1]，是臨床骨科常見疾病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國肱骨外上髁炎的發(fā)病率為1％～3％，中年40～60歲是該病的好發(fā)年齡段，且女性較為多見[2-3]。肱骨外上髁炎是指由于反復(fù)勞損所造成的肘關(guān)節(jié)處伸肌總腱起始部的磨損、充血炎癥性病變，以肘外側(cè)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，患者做握拳、伸腕、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作時(shí)可加重疼痛，體格檢查表現(xiàn)為Mills征陽性。LE目前臨床治療以保守治療為主，短期療效較好，但根據(jù)調(diào)查[4]，LE患者后期復(fù)發(fā)率可高達(dá)25％～45.5％，若遷延難愈且保守治療3次以上無效時(shí)則形成頑固性肱骨外上髁炎(obstinatelateralepicondylitis，OLE)，一般采取手術(shù)治療[5]，但手術(shù)療法創(chuàng)傷較大且成本較高，多不為患者所接受，并非為OLE的首選療法。針對OLE的治療，趙明宇教授基于平樂正骨筋滯骨錯(cuò)理論提出了“頸肩肘同治”的診療思路[6-7]，本文擬從頸肩肘的生理病理相關(guān)性以及該理論的治療指導(dǎo)下的診療方案進(jìn)行論述，以期為該病的臨床診療提供新思路。

1中西醫(yī)對LE的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

1.1祖國醫(yī)學(xué)對LE的認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)將LE歸類于“肘痹”“傷筋”等范疇，認(rèn)為LE病因由外邪和內(nèi)傷共同導(dǎo)致，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)[8]。對外，該病早期由反復(fù)勞損及外感風(fēng)寒濕邪所致，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”風(fēng)寒濕邪侵襲肘關(guān)節(jié)處經(jīng)脈，致使經(jīng)脈不通，氣血瘀滯，加之外傷勞損，發(fā)而為痹。對內(nèi)，LE病變部位氣血瘀滯，發(fā)病日久，筋骨失去氣血的濡養(yǎng)，發(fā)生退變，進(jìn)一步加重病情，同時(shí)肝脾腎等臟腑的病變也與LE密切相關(guān)，肝主筋，腎主骨，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，脾主血液生化，脾氣不足，血液生化失常，筋骨失養(yǎng)，發(fā)而為痹。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對LE的認(rèn)識(shí)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LE的發(fā)病機(jī)制尚無確切的結(jié)論，主要有以下幾種主流說法[9]：一是前臂伸肌總腱起始部損傷。肘關(guān)節(jié)的反復(fù)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)會(huì)使前臂伸肌總腱承受較大拉力，久之造成損傷，發(fā)生炎癥反應(yīng)。二是神經(jīng)微血管卡壓，此種說法在臨床實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，為目前大多數(shù)學(xué)者所接受的。微血管神經(jīng)束穿過伸肌總腱內(nèi)部，受到擠壓發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛等癥狀。三是橈神經(jīng)分支受累。肘關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)，橈管內(nèi)壓力增大造成橈神經(jīng)受到擠壓發(fā)生炎癥反應(yīng)。四是環(huán)狀韌帶損傷性病變。在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，橈骨小頭恒定旋轉(zhuǎn)，反復(fù)沖擊環(huán)狀韌帶，造成環(huán)狀韌帶損傷，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，造成疼痛。

2筋滯骨錯(cuò)理論對OLE的認(rèn)識(shí)

2.1筋滯骨錯(cuò)理論對OLE病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

筋滯骨錯(cuò)理論將OLE病因病機(jī)概括為“筋滯”“骨錯(cuò)”。“筋滯”是指筋短、筋攣、筋急等所造成的筋的屈伸不利、不在槽等，“骨錯(cuò)”是指骨的解剖位置及生理功能發(fā)生異常，如小關(guān)節(jié)紊亂、椎體移位等[10-11]。筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，在OLE反復(fù)發(fā)作的情況下，應(yīng)把關(guān)注點(diǎn)從局部擴(kuò)大到整體，不能只局限在肘關(guān)節(jié)局部。在臨床診療中，常規(guī)臨床療法治療肱骨外上髁炎療效不佳時(shí)，將目光從肘關(guān)節(jié)局部移至整體來進(jìn)行診察，我們發(fā)現(xiàn)頑固性肱骨外上髁炎患者常伴有頸肩部不適及壓痛，經(jīng)影像學(xué)檢查及專科檢查后確認(rèn)有頸肩部筋骨病變，頸椎骨關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，頸肩部肌肉僵硬，以此提出了從頸肩聯(lián)合肘關(guān)節(jié)來治療頑固性肱骨外上髁炎。宣蟄人教授也提出許多原發(fā)性頸肩背部軟組織損害的傳導(dǎo)痛常在肘關(guān)節(jié)外側(cè)明顯凸出并形成傳導(dǎo)性壓痛點(diǎn)，此痛經(jīng)久未愈，會(huì)在肱骨外上髁的肌附著處形成繼發(fā)性無菌性炎癥病變的壓痛點(diǎn)[12]。因此，針對OLE的診療，筋滯骨錯(cuò)理論把關(guān)注點(diǎn)從肘關(guān)節(jié)局部放到對頸肩肘整體上的診療。頸椎作為人體活動(dòng)頻繁的關(guān)節(jié)，承受著頭部的重量，支撐著頭部活動(dòng)，在日常生活及工作學(xué)習(xí)中的不良姿勢，極易造成頸肩部勞損，即“筋滯”與“骨錯(cuò)”，如頸肩部肌肉僵硬酸痛、韌帶鈣化、頸曲消失甚至反弓、頸椎棘突偏歪、頸椎間孔變窄等，發(fā)展日久，筋滯與骨錯(cuò)進(jìn)一步相互影響，頸椎失衡失穩(wěn)，為了應(yīng)對異常應(yīng)力，機(jī)體通過人體解剖鏈向下傳遞發(fā)展至肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，造成肱骨外上髁炎的發(fā)生及久治不愈。故而，OLE的病因病機(jī)“筋滯”與“骨錯(cuò)”不是指肘關(guān)節(jié)的“筋滯”與“骨錯(cuò)”，而是指頸肩肘整體的“筋滯”與“骨錯(cuò)”。

2.2筋滯骨錯(cuò)理論對頸肩肘一體性的解剖及生

物力學(xué)認(rèn)識(shí)從經(jīng)絡(luò)分布循行來看，手三陽經(jīng)從手部出發(fā)，上行穿過肘關(guān)節(jié)外側(cè)，而后繼續(xù)向上經(jīng)過頸肩部；從解剖上看，頸5至胸1神經(jīng)前支共同組成臂叢，頸神經(jīng)根約占椎間孔徑一半，其前側(cè)為鉤椎關(guān)節(jié)及椎間盤，后方為上關(guān)節(jié)突及黃韌帶，頸神經(jīng)根出椎間孔后從前中斜角肌間隙及其相互交叉的肌纖維之間穿行。頸5至頸7神經(jīng)分布到肘關(guān)節(jié)外側(cè)，慢性炎癥或卡壓時(shí)會(huì)出現(xiàn)與LE相同的疼痛區(qū)域[13-15]。引起頸神經(jīng)受損的原因主要有慢性勞損、急性扭傷，鉤椎關(guān)節(jié)錯(cuò)縫、骨刺、椎間盤退化，關(guān)節(jié)囊松弛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變、黃韌帶增厚等。炎癥介質(zhì)刺激致神經(jīng)根鞘壁增厚、粘連，導(dǎo)致頸5至頸7神經(jīng)根受卡壓，源頭神經(jīng)根的卡壓，刺激下行支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛。有些患者頸部癥狀表現(xiàn)并不明顯，只有在查體的時(shí)候才能發(fā)現(xiàn)頸部病變。從生物力學(xué)及肌筋膜鏈角度看，上肢筋膜鏈中臂后表線由覆蓋在后枕部和頸椎處的斜方肌開始，放射至肩關(guān)節(jié)，連結(jié)到三角肌，斜方肌—三角肌線覆蓋到三角肌粗隆上，在此處筋膜連接通過肱肌下方融入外側(cè)肌間隔纖維，肌間隔向下延伸至肱骨外上髁處，在此處連接伸肌共同肌腱上，再向下延伸至指尖背側(cè)。人體的運(yùn)動(dòng)是由多塊肌肉和骨骼共同完成的，單塊的肌肉是無法完成復(fù)雜精細(xì)的人體運(yùn)動(dòng)，筋膜系統(tǒng)通過肌筋膜鏈將力學(xué)信息傳遞給各個(gè)部位，例如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)反手擊球，臂后表線這一套肌筋膜鏈控制著上肢運(yùn)動(dòng)范圍，筋膜系統(tǒng)通過臂后表線將力學(xué)信息傳遞到各個(gè)骨骼和肌肉[16]。人體對異常應(yīng)力的調(diào)節(jié)可分為三個(gè)階段[17]，第一階段是自我調(diào)節(jié)，機(jī)體首先反射性的改變肌肉收縮力等機(jī)制來實(shí)現(xiàn)代償式的平衡。當(dāng)肌肉痛點(diǎn)受到應(yīng)力壓迫后會(huì)產(chǎn)生不正常的張力與應(yīng)力，而這個(gè)壓力會(huì)分布到肌肉的兩端，這與帕斯卡爾原理提到的壓力平衡有關(guān)，也與應(yīng)力傳導(dǎo)原理有關(guān)。第二階段是當(dāng)代償式的平衡不能維持時(shí)，損傷部位就會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)，然后機(jī)體自發(fā)通過粘連、瘢痕和攣縮來修復(fù)被異常力學(xué)狀態(tài)所破壞的組織結(jié)構(gòu)；或通過增生、硬化、鈣化和骨化來加強(qiáng)被破壞組織結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。第三階段是當(dāng)機(jī)體不能實(shí)現(xiàn)失代償式修復(fù)異常應(yīng)力所帶來的破壞時(shí)，機(jī)體就會(huì)犧牲部分組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能如關(guān)節(jié)的自由活動(dòng)，以保持生命重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能不被破壞。當(dāng)頸肩部軟組織受到異常應(yīng)力時(shí)，機(jī)體開始通過肌肉收縮等進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，異常應(yīng)力沿著肌筋膜鏈向下傳給肱骨外上髁和伸肌群，肱骨外上髁處的骨骼和肌肉也參與了對異常應(yīng)力的調(diào)節(jié)，當(dāng)機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力不足時(shí)，相應(yīng)的部位即頸肩肘部即會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致肱骨外上髁處疼痛。

3筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的OLE治療

筋滯骨錯(cuò)理論指導(dǎo)下的OLE診療方法，遵循整體辨證，筋骨并重、以骨為先，動(dòng)靜結(jié)合的原則[18]。整體辨證即兼顧頸肩肘一體性病變，兼顧臟腑、氣血、陰陽病變的調(diào)整。筋骨并重、以骨為先[19]，即“筋滯”與“骨錯(cuò)”的病變皆要處理，以骨為先強(qiáng)調(diào)的是對骨、筋、神經(jīng)血管的處理順序，骨為筋附，骨正則筋自柔，先糾骨錯(cuò)也是緩解骨錯(cuò)對脊神經(jīng)的卡壓所出現(xiàn)的下行支配區(qū)域疼痛，其根本原因在于治病求本。動(dòng)靜結(jié)合，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)X線，MRI等在靜態(tài)下對筋骨病變進(jìn)行觀察，在動(dòng)態(tài)下對筋滯骨錯(cuò)的病理狀態(tài)做出調(diào)整。首先著眼于頸-肩-肘系統(tǒng)骨錯(cuò)的糾正。頸椎處的病變是下行發(fā)展至肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)病變的源頭因素，頸椎處骨錯(cuò)得到解決，下行病變自會(huì)得到緩解。借助專科檢查及影像學(xué)手段判斷病變部位，辨證行頸椎提拉推頂手法[20]、偏歪棘突復(fù)位手法[21]等，恢復(fù)頸椎正常解剖結(jié)構(gòu)，從源頭截?cái)嘀虏∫蛩兀又鴻z查肩肘部有無骨錯(cuò)，若有則行肩關(guān)節(jié)錯(cuò)縫復(fù)位手法、橈骨小頭半脫位手法，若無則進(jìn)行理筋滯階段處理。理筋滯理的是頸肩肘部相關(guān)病變肌群，手三陽經(jīng)將頸肩肘部聯(lián)系在一起，沿手三陽經(jīng)循行進(jìn)行推拿按摩，選取重點(diǎn)穴位(如手三里、曲池、天宗、風(fēng)池、頸夾脊等)進(jìn)行點(diǎn)按，再充分松解椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、肱骨外上髁處伸肌群等，緩解肌腱粘連，促進(jìn)血液運(yùn)行，消除炎癥反應(yīng)。

4討論

筋滯骨錯(cuò)理論以整體辨證、筋骨并重，以骨為先，動(dòng)靜結(jié)合為治療原則，制定了一套處理頸肩肘整體“骨錯(cuò)”與“筋滯”的方法，具有安全、無創(chuàng)、價(jià)格便宜的特點(diǎn)，在前期臨床應(yīng)用療效較好，且長期療效積極。理論提出的頸肩肘一體化治療頑固性肱骨外上髁炎，闡釋了頸、肩、肘在解剖及生物力學(xué)上的聯(lián)系，注重在疾病發(fā)生發(fā)展過程中沿頸-肩-肘的傳變，將常規(guī)治療手段關(guān)注點(diǎn)從肘關(guān)節(jié)局部擴(kuò)大到頸肩肘整體的診治，兼顧解決了疾病的源頭因素和局部因素，這也就是筋滯骨錯(cuò)理論所強(qiáng)調(diào)的整體辨證和治病求本理念的體現(xiàn)，為頑固性肱骨外上髁炎的診療提供了新的思路。

作者：楊夢琪 張向東 寇趙淅 趙明宇