導(dǎo)語：腦膜瘤致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛誤診分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

牙痛是多種口腔疾病的重要臨床癥狀，但其他系統(tǒng)的疾病也可導(dǎo)致牙痛發(fā)生。牙源性牙痛和非牙源性牙痛的鑒別是口腔科診療中常見的問題［1-2］。原發(fā)或繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)常與牙髓炎的疼痛表現(xiàn)類似。顱內(nèi)病變侵及三叉神經(jīng)或擠壓鄰近組織，導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的病例在臨床上并不少見。由于起病隱匿，其他癥狀不明顯，常首先就診于口腔科。當(dāng)神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)牙齒同時存在不同程度的牙體組織或牙髓的病變時，會給臨床的鑒別診斷帶來極大困難［3］。由聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤等導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛均有誤診為牙痛的相關(guān)臨床病例報道［4-6］。當(dāng)顱內(nèi)病變僅侵及三叉神經(jīng)單一分支時，臨床癥狀與牙髓炎表現(xiàn)高度一致，僅采用口腔診療中的常規(guī)檢查方法常無法做出準(zhǔn)確診斷，甚至可能出現(xiàn)“假陽性”結(jié)果誤導(dǎo)醫(yī)生判斷，需系統(tǒng)分析，結(jié)合恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查結(jié)果，才能有效降低漏診、誤診的概率。本文即報道1例右側(cè)橋小腦角區(qū)腦膜瘤壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致牙痛誤診病例。

1病例資料

1.1病史、檢查與診斷

患者女，46歲，于2019年8月以“右下后牙自發(fā)痛2個月”為主訴來第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院急診與綜合臨床科就診。患者2017年12月曾因右上頜后牙自發(fā)痛、咬合痛、放射痛，行14、17根管治療術(shù)及15充填治療。治療后癥狀緩解，但仍偶有“跳痛”，近2個月來無明顯誘因出現(xiàn)右下頜后牙自發(fā)痛，可放射至耳前區(qū)，無明顯夜間痛，無明確“扳機點”，口服消炎藥可稍緩解。口內(nèi)檢查：右下頜后牙無明顯齲壞，口腔手術(shù)顯微鏡下見45面遠(yuǎn)中隱裂紋跨越邊緣嵴（圖1），冷診敏感，叩診（-），咬診（-），不松動；牙髓電活力測試示45較鄰牙及對側(cè)同名牙反應(yīng)敏感。影像學(xué)檢查：根尖片未見44、45牙體組織及根尖周組織明顯異常（圖2）。診斷：45牙隱裂，慢性牙髓炎待查；右側(cè)面部三叉神經(jīng)痛待查。

1.2治療方案

轉(zhuǎn)口腔外科會診三叉神經(jīng)痛問題；必要時行45根管治療術(shù)。

1.3治療過程與隨訪

患者于口腔外科會診后行頭顱CT檢查，但未發(fā)現(xiàn)明顯異常，考慮為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，建議患者口服卡馬西平片治療。2019年10月患者復(fù)診，訴口服卡馬西平后疼痛僅稍有緩解，且服藥后出現(xiàn)頭暈、耳鳴等癥狀，近1個月疼痛與服藥前無明顯差別。患者強烈要求治療下頜后牙。獲取患者知情同意后，在牙周膜注射阿替卡因行45局部麻醉，患者訴疼痛緩解，遂上橡皮障，口腔手術(shù)顯微鏡下磨除45遠(yuǎn)中隱裂紋，見隱裂紋延伸至牙頸部，行45根管治療術(shù)（暫封）。1周后復(fù)診，患者述疼痛緩解，完成45根管充填。但根管治療術(shù)后2周，患者因疼痛復(fù)發(fā)再次復(fù)診。口腔外科醫(yī)生再次會診后建議患者行頭顱核磁共振檢查，檢查結(jié)果示：右側(cè)三叉神經(jīng)根走行區(qū)占位。進一步的增強頭顱核磁共振檢查結(jié)果示：右側(cè)巖尖下緣異常強化灶，考慮腦膜瘤。2周后行右側(cè)橋小腦角區(qū)占位性病變切除術(shù)，術(shù)后即刻拍攝CT影像示：右側(cè)橋小腦角占位病變已完全切除（圖3）。病理回報結(jié)果示：腦膜瘤（WHOⅠ級）。術(shù)后1個月電話隨訪，患者訴癥狀緩解；2年后復(fù)診，患者訴恢復(fù)良好，再無疼痛。

2討論

近年國內(nèi)外文獻報道，三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率為12/100000~182/100000［1-2］，多累及三叉神經(jīng)上頜支和下頜支所支配區(qū)域，其占67%~95%［7-8］。三叉神經(jīng)痛與牙源性疼痛的鑒別診斷是口腔臨床診療中的難點，牙源性疼痛誤診為三叉神經(jīng)痛已有病例報道［9］。作為口腔頜面部疼痛最常見的病因，牙源性因素應(yīng)是鑒別診斷過程中最先明確或被排除的因素。當(dāng)牙源性因素不明確時，原發(fā)或繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是常見的鑒別診斷。顱內(nèi)病變是導(dǎo)致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的重要因素，研究顯示，6.0%的頜面部疼痛患者及14.3%~27.2%的三叉神經(jīng)痛患者在影像學(xué)檢查中有相關(guān)的顱內(nèi)病變［1，6，10］。相對于CT，核磁共振檢查對于三叉神經(jīng)痛相關(guān)的顱腦占位病變具有較高的靈敏度（75%~95%）和特異度（26%~86%）［11］，在考慮相關(guān)鑒別診斷時，應(yīng)優(yōu)先選擇核磁共振檢查，以降低漏診、誤診的概率。本病例的上頜患牙治療后，自發(fā)性及放射性疼痛癥狀緩解約一年半的時間，有可能是上頜的疼痛確實由牙源性因素導(dǎo)致。但考慮到腦膜瘤生長緩慢，且三叉神經(jīng)痛通常會有時間長度不等的緩解期，上頜牙痛由顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致的可能性也較大。患者下頜區(qū)疼痛時，45牙髓電活力測試的異常，以及局部麻醉有效，不能排除45不是三叉神經(jīng)痛“扳機點”。根管治療術(shù)后2周再次出現(xiàn)疼痛癥狀，而后續(xù)腦膜瘤切除后，患者癥狀完全緩解，說明疼痛的主要原因還是顱內(nèi)占位性病變。對于本病例，雖然使用了口腔手術(shù)顯微鏡、牙髓電活力測試、牙周膜注射麻醉、藥物治療等方法，但仍由于專科檢查方法應(yīng)用不當(dāng)，在口腔臨床檢查結(jié)果存疑時，未及時采用敏感度和特異度更高的核磁共振檢查以排除顱內(nèi)病變，過于依賴主觀癥狀和間接檢查結(jié)果，加之受患者感受和情緒影響，造成了臨床誤診誤治。因此，對于口腔頜面部疼痛的鑒別診斷，建議注意以下方面：①通過常規(guī)口內(nèi)檢查排除牙體及牙周組織來源的疼痛，再考慮鄰近器官或組織造成的非牙源性疼痛，最后鑒別全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的頜面部疼痛。②鑒別診斷時，首先考慮客觀體征及專科檢查結(jié)果，再考慮主觀癥狀及間接檢查結(jié)果。例如：針對齲病的診斷，牙體缺損及明確的影像學(xué)檢查結(jié)果對診斷的優(yōu)先級要高于叩診、捫診、牙髓電活力測試等間接檢查結(jié)果。③無論是檢查或治療都應(yīng)遵循“無創(chuàng)→微創(chuàng)→有創(chuàng)”的原則，才能最大程度保證患者利益，降低誤診帶來的影響。而患牙是否是“扳機點”以及“扳機點”牙是否會導(dǎo)致牙髓活力測試結(jié)果異常，仍需要進一步的研究證實。

作者：王疆 侯銳 師佳 劉筱靜 張旻