導(dǎo)語(yǔ)：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是什么?

答：①基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。

④基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍為本市境內(nèi)的國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體．民辦非國(guó)有單位及其職工。

3．實(shí)行新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有哪些好處?

答：①建立了國(guó)家、單位、個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護(hù)社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。

②建立了對(duì)個(gè)人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機(jī)制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，使有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會(huì)化管理的程度，發(fā)揮了社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)性作用，有利于勞動(dòng)力的流動(dòng)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立．促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室(簡(jiǎn)稱醫(yī)管辦)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、營(yíng)運(yùn)和管理。

5．我市開展了哪幾個(gè)層次的職工醫(yī)療保險(xiǎn)?如何繳費(fèi)?

答：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個(gè)人2％，并建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個(gè)人帳戶，其余劃入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用全額由個(gè)人自付。起付線標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級(jí)及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付線以上的部分．采取分段計(jì)算、累加支付的方法計(jì)算：醫(yī)療費(fèi)超過(guò)起付線以上不足5000元的，在職職工個(gè)人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個(gè)人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個(gè)人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個(gè)人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個(gè)人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個(gè)人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬(wàn)元．最高到10萬(wàn)元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工．以年度計(jì)算，當(dāng)年內(nèi)個(gè)人帳戶使用完后，在職職工自付超過(guò)400元的部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50％；退休職工自付超過(guò)300元的部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費(fèi)用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動(dòng)、退休、與單位終止勞動(dòng)關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個(gè)人繳納的醫(yī)療費(fèi)用(包括參保單位為退休人員個(gè)人繳費(fèi)部分)劃入職工個(gè)人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶以外的部分．全部記入社會(huì)統(tǒng)籌基金。

10．個(gè)人醫(yī)療帳戶如何計(jì)息?所有權(quán)歸誰(shuí)?

答：個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有何照顧?

答：對(duì)退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個(gè)人不繳費(fèi)，參保單位繳費(fèi)的50％劃入個(gè)人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當(dāng)年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級(jí)及以下醫(yī)療住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費(fèi)用，退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費(fèi)在200元以上的大型儀器檢查。門診進(jìn)行特殊檢查按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象進(jìn)行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。費(fèi)用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。住院特殊檢查經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批后進(jìn)行，其費(fèi)用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個(gè)人負(fù)擔(dān)20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬(wàn)元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險(xiǎn)證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個(gè)人帳戶時(shí)，可在任意一家取得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到專科醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，參保職工就診僅限在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級(jí)及專科醫(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織院內(nèi)或院外會(huì)診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保科科審批，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核、報(bào)銷。未經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．

其費(fèi)用不予報(bào)銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點(diǎn)藥點(diǎn)。

18．參保職工就診的專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的專科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復(fù)醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴(yán)置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴(yán)重確需住院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。

21．參保職工急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并于次日?qǐng)?bào)告醫(yī)保機(jī)構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

22．醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用有哪些?

答：醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目有：

(一)服務(wù)項(xiàng)目類

①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)貿(mào)、自諳特別護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類

①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

③各種健康體檢。

④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準(zhǔn)分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項(xiàng)目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術(shù)。

④氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

(五)生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用

①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)

及損壞公物賠償費(fèi)；

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；

④膳食費(fèi)；

⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

②各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險(xiǎn)證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

24．職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的營(yíng)運(yùn)和瞥理原則是什么?

答：醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用，按照“以收定支、收支平衡”的原則，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)管，確保基金的安全．實(shí)現(xiàn)保值增值。