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各鎮（街辦）衛生院、市直醫療機構、枝江石化醫院：

為防范醫療風險，提高全市醫療機構醫療服務質量，我局于2012年9月初對全市13家醫療機構住院歸檔病歷開展抽樣評比，臨時隨機抽取每家醫療機構病歷5份，共計65份，局醫政股組織市直部分醫療專家對抽檢病歷按照《省醫療機構病歷質量評價標準》進行評比，現將評比情況通報如下：

一、主要成績

全市13家醫療機構均能按照《省醫療機構病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《省年醫院管理年活動方案》、《省創建平安醫院活動方案》、《省醫療質量萬里行活動方案》等相關規定規范病歷質量管理，絕大多數醫生均能認真、及時、規范、真實書寫病歷，認真執行和落實三級醫師查房制度，疑難、危重病例會診討論制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、知情同意制度（術前討論和手術談話制度、麻醉談話簽字和訪視制度)、死亡病例討論制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度。

65份病歷中，甲級病歷29份，甲級病歷率為44.6%，乙級病歷24份，占36.9%，合格病歷率為81.5%，丙級病歷12份，占l8.5%。市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院、石化醫院在各項醫療風險防范制度落實，病歷質量規范完善上做得扎實突出，給全市醫療機構作出了表率，評比結果甲級病歷均在60%以上；鄉鎮衛生院中安福寺中心衛生院、七星臺衛生院、仙女衛生院、顧家店衛生院病歷質量靠前，甲級病歷均在40%以上；百里洲鎮中心衛生院病歷格式較完善規范，手術安全核查制度落實方面做得細致。在甲級病歷中，市中醫院梅翠娥、周慧英醫生，市婦保院楊孝梅、鄧培香、陳丹醫生，石化醫院張左勇醫生，市人民醫院李霖醫生，顧家店衛生院盛偉、王雪瑩醫生，仙女衛生院覃麗娥醫生，問安衛生院王維醫生，百里洲鎮中心衛生院王江明醫生病歷書寫規范整齊，評比成績優秀，值得廣大醫務人員學習。

二、存在的問題

通過此次評比，也暴露了病歷質量中存在不少的問題，丙級病歷率達18.5%，值得各醫療機構深思。問題主要表現為：

1、病案首頁缺項。

2、出院記錄過于簡單。對治療經過、理化檢查變化、疾病轉歸、出院時情況、出院醫囑及健康教育不作細致說明。

3、一般項目中缺項較多，不寫明聯系電話和工作單位或住址，不寫明病歷陳述者與患者關系。

4、主訴描寫不規范。比如“左側腰痛一天”，對疼痛性質不作描寫。

5、現病史描述簡單。對疾病發生、發病原因誘因、發展經過、入院前用藥情況不做仔細描寫；病人飲食、睡眠、二便和有鑒別意義的陰性體征不作描述。

6、既往史、個人史、家族史描述簡單或不當。如“有肝病史”，對肝病原因、分類、時間、病程均不作描述；“月經史：男性”，純屬畫蛇添足；“母親病逝”，對死亡病因不作交代。

7、陳述者簽名不完善或不規范。有的醫院病歷中缺少這一項，有的簽名字，不注明“以上病史屬實”字樣內容，有的不簽寫時間。

8、病歷文書版式不統一規范。少數鄉鎮衛生院格式未按《省病歷書寫規范》中的規范版式印刷，個別醫療機構專科病歷對專科以外系統的體格檢查相當簡化，比如婦產科專科病歷心、肺、肝、膽、脾的體檢內容印制相當簡單，這是漏診其他基礎疾病的重大疏漏。

9、輔助檢查缺項不完善，不規范。大多數醫院血尿糞三大常規中缺大便常規；與疾病相關該做的檢查不做，比如有的診斷為“泌尿系結石”缺小便常規，某市直醫療機構病歷號為733的骨科手術病例不查出凝血時間；為數不少的手術病人沒有做手術前五項(梅毒，艾滋，甲乙丙肝炎抗體)檢查；治療用藥前后輔助檢查不做復查對比；個別醫院存在檢查牽強、重復的現象。

10、病史小結不完整。

11、病名診斷不規范，診斷依據缺項或不充分，很多病歷中無鑒別診斷，或鑒別診斷流于形式無實際內容。

12、為數不少的醫生簽名不能辨認，沒有上級醫師冠簽名。簽名或潦草或簡化或連體，個別鄉鎮衛生院的醫生簽名連姓氏都不能辨認。

13、病程記錄三級醫生查房制體現不完善或不規范。上級醫師查房標題欄中不寫上級醫師的姓名、職稱，上級醫生查房流于形式，無鑒別診斷意見、指導性治療意見和預后轉歸意見等實際內容；有的住院時間較長而上級醫生查房次數不夠，無日常查房記錄；有的醫院手術是會診醫師做的，但病程記錄中沒有該醫生的意見記錄或上級醫師指導記錄；有的上級醫生查房記錄中無上級醫生簽名。

14、病程記錄中對疾病變化分析不細致，對治療用藥前后輔助檢查結果不做對比分析，使用毒副作用大的藥物后不做相關臟器輔檢和分析。

15、抗生素及其聯合應用管理不嚴。有的病歷中抗生素聯用不寫明理由，也無上級醫生把關簽名，換用抗生素也不說明原因，抗生素適應癥掌握不嚴，預防用藥有使用三代頭孢的，使用時間過長。住院病歷號為679的某衛生院醫生抗生素聯用無上級醫生簽名，無聯用指征，使用時間長達42天之久。

16、少數病程記錄不完整，記錄間隔時間過長。上面提及的679號病歷出院時間是7月8日，病程記錄只記到6月21日，有17天未記病程記錄；病歷號為7231的某衛生院醫生只寫了首次病程記錄和院長查房記錄，日常病程記錄一次沒寫，7天未寫病程記錄。

17、有的手術病人知情同意書只簽名，缺具體告知風險內容；某市直醫院病歷號為的知情同意書中，風險告知內容沒有條理性，字跡潦草連寫，模糊無法辨認，根本起不到知情談話預防風險的作用。

18、大多數外科丙級病歷是因為沒有術前小結，主要集中在部分鄉鎮衛生院。有的病歷中無麻醉訪視記錄，有的麻醉同意書無麻醉醫師簽名。不少醫院外科手術病人未簽署授權委托書。

19、醫囑單格式和醫囑書寫不規范。有的鄉鎮衛生院臨時醫囑單是黑色線條和黑色文字，和長期醫囑不易鑒別，也不符合《省病歷書寫基本規范》的要求，應該改為紅色。有的醫囑中、拉丁文混用，中拼混用；有的自創不規范、簡寫醫囑或藥名，如“頭舒”、“頭塞”、“走小壺”等。一組液體醫囑還使用劃一大斜杠的不規范做法，注射方法，滴速，每日幾次等注寫不全。有的隨意涂改醫囑。

20、很多醫療機構血便檢查粘貼在同一粘貼單上，甚至與物理檢查同貼一張粘貼單上，混亂不清，不分先后次序，粘貼也不整齊。

2l、病歷書寫字跡不工整，潦草連寫不能辨認，相當普遍，少數醫生亂涂亂劃，頁面不整潔，不規范修改，隨心所欲；病歷文字描述使用日常用語而非規范術語等等。少數病歷書寫用筆不規范，應按要求一律使用藍黑墨水或碳素墨水。

通過這次評比說明我們病歷質量還有很多需要整改和提高的地方，也暴露了少數醫療機構在醫療質量上的薄弱環節。希望各醫療機構領導高度重視病歷質量存在的問題，按照通報情況，對照《省醫療機構病歷評價標準》迅速落實整改，進一步規范病歷文書版式，制定具體整改方案和獎懲措施，提高病歷質量，增強服務內涵，規范檢查治療，降低醫療風險，為全市人民提供更優質的醫療服務。