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第一條為加強基本醫療保險管理,進一步規范基本醫療保險參保人員、定點醫療機構行為，維護參保人員的合法權益,防止基本醫療保險基金流失，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于對基本醫療保險違規行為的舉報和獎勵。

第三條任何單位和個人都有權對參保人員、定點醫療機構、勞動和社會保障行政主管部門及社會保險經辦機構工作人員基本醫療保險違規行為進行舉報。

第四條市勞動和社會保障行政主管部門負責組織實施本辦法，具體負責對舉報獎勵資金使用的審批工作。市社會保險經辦機構具體負責舉報獎勵資金的兌現、發放工作。

第五條對下列基本醫療保險違規行為，舉報人可向市勞動和社會保障行政主管部門或社會保險經辦機構進行舉報：

（一）將本人的社會保險IC卡轉借他人就醫、持他人社會保險IC卡冒名就醫的;

（二）為不屬于醫療保險參保范圍的人員辦理醫療保險的；

（三）為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

（四）擅自將分支或者協作機構納入定點醫療服務范圍，為未取得定點資格的醫療機構提供刷卡記賬服務的；

（五）將應由個人自付的醫療費用記入統籌醫療保險帳內的；

（六）為降低均次住院費用違規分解住院人次的；

（七）多記多收醫療費用，增加基本醫療保險統籌基金支出或者增加參保人員個人負擔的；

（八）以做假記賬單、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取基本醫療保險基金的；

（九）在為參保人員進行就診時搭車檢查、配藥或者強制推銷、搭銷自費藥品的；

（十）利用醫療保險有關政策，超量配藥，轉手倒賣，非法牟利的；

（十一）向參保人員配售假冒偽劣、過期失效藥品的；

（十二）以藥換藥,以藥換物,以物代藥，直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活用品、兒童藥品、醫療器械的;

（十三）勞動和社會保障行政主管部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊造成基本醫療保險基金損失的;

（十四）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第六條舉報人對基本醫療保險中的違規行為可通過來訪、來信、來電、電子郵件等多種形式進行舉報、投訴。

第七條舉報受理部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后5日內提出是否立案調查的意見，報單位負責人批準。

第八條對不屬于受理范圍的舉報案件，舉報受理部門應自接到舉報后7日內告知舉報人向有處理權的部門反映，或將舉報材料及時移送有處理權的部門。

第九條對屬于受理范圍的舉報案件，舉報受理部門應當自受理之日起30日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后可以適當延長，但最長不得超過60日。

第十條被舉報的違規行為屬實且行政機關未掌握的，應按下列獎勵標準對第一舉報人給予獎勵，并書面通知舉報人：

（一）違規騙取、套取或支付基本醫療保險基金1000元以下的，按涉案額的50%獎勵，獎勵金額不足50元的,按50元獎勵；

（二）違規騙取、套取或支付基本醫療保險基金1000元以上5000元以下的，按涉案額的40%獎勵；

（三）違規騙取、套取或支付基本醫療保險基金5000元以上1萬元以下的，按涉案額的30%獎勵；

（四）違規騙取、套取或支付基本醫療保險基金1萬元以上5萬元以下的，按涉案額的20%獎勵；

（五）違規騙取、套取或支付基本醫療保險基金5萬元以上的，按涉案額的10%獎勵。

舉報人自收到獎勵通知書之日起6個月內未領獎的，視為自動放棄獎勵。

第十一條舉報獎勵資金從定點醫療機構預留的保證金和扣回的違規資金中列支。

第十二條本辦法自20**年5月12日起施行。